后颅窝术后颅内感染的原因分析及护理

徐伟莉（天津市环湖医院，天津300060）

后颅窝术后颅内感染的原因分析及护理

徐伟莉
（天津市环湖医院，天津300060）

后颅窝术后；颅内感染；护理

颅内感染是开颅手术常见的并发症之一，发生率高，而后颅窝开颅术后颅内感染发生率更高，文献报道为5%～13.4%，为小脑幕上开颅手术的3倍[1]，严重影响患者的预后。我科2010年5月至2013年7月共进行后颅窝手术596例，并发颅内感染28例，感染率4.7%，略低于上述文献报道。发生颅内感染后，均尽早抗感染治疗以及释放感染性脑脊液。最终感染得到控制，28例患者均痊愈，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组28例患者中，男15例，女13例，年龄28～72岁，平均年龄(48.3±3.1)岁。后颅窝肿瘤12例，环枕畸形9例，小脑出血6例，枕大池蛛网膜囊肿1例。所有患者均在全麻下行后颅窝开颅探查术，手术时间6～12 h，术后麻醉清醒拔除气管插管后返回重症室，术后5天内，28例患者均出现高热，最高达39.2℃。28例患者均有头痛、颈强直症状；血常规：白细胞计数（11.32～28.51）×109/L,中性粒细胞绝对值（8.35～11.56）×109/L；脑脊液常规：白细胞计数（280～560）×106/L，多核细胞20%～80%；脑脊液生化：葡萄糖1.8～6.2mmol/L，氯化物104～115mmol/L，蛋白0.86～3.55 g/L；根据颅内感染诊断标准[2]，所有患者均诊断为颅内感染，并进行脑脊液细菌培养+药敏试验。其中12例患者呈阳性反应，阳性率42.9%。脑脊液培养结果：金黄色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌4例，大肠杆菌1例，铜绿假单胞菌2例，鲍曼不动杆菌1例。根据药敏试验结果遵医嘱给予抗生素治疗，其余脑脊液培养阴性的患者遵医嘱选用抗生素治疗。28例患者均放置腰大池引流管，持续引流脑脊液，4例感染严重的患者，给予50mg万古霉素鞘内注射，注射后夹闭引流管2 h后持续开放引流。

2 感染原因分析

2.1 特殊的解剖结构后颅窝脑池众多，脑脊液通道狭窄，术区蛛网膜易粘连形成储液性囊腔，使脑脊液循环和吸收障碍，有利于细菌繁殖。后颅窝手术切除枕鳞部，肌层和硬膜之间容易形成腔隙，导致局部脑脊液存留，同时由于枕大池的存在，脑脊液在此聚集，容易发生脑脊液漏，成为颅内感染的潜在危险因素[3]。

2.2 术后脑脊液漏本组3例患者合并脑脊液漏。不论是切口漏还是引流管处漏，均可使颅内外沟通，造成病原菌进入颅内引起逆行性感染。特别是切口漏，当脑脊液瘘口处皮肤污染时，伤口外污染的脑脊液会随着脑搏动倒吸入颅内，造成逆行性感染[2]。脑脊液漏时间越长，感染的概率就越高。

2.3 机体抵抗力低下

2.3.1 合并症的存在本组28例患者中13例有合并症，其中合并高血压3例，合并糖尿病6例，高血压、糖尿病均有者4例，占46.43%。后颅窝病变患者合并糖尿病等基础疾病，多发生于老年人，免疫功能下降且多处于昏迷状态，易发生颅内感染。同时，身体其他部位的恶性肿瘤等亦可使机体抵抗力降低，增加术后颅内感染的几率。

2.3.2 颅内肿瘤本组12例为颅内肿瘤患者，占42.9%。颅内肿瘤患者由于血脑屏障的破坏，中枢神经系统免疫功能长期受到抑制，机体抗感染能力下降，术后易发生颅内感染。

2.4 局部感染麻醉清醒6 h内患者取仰卧位，6 h后根据患者病情给予左侧卧位或右侧卧位，伤口在后枕下部至颈上部，局部皮肤出汗易致敷料浸湿，造成细菌滋生。本组脑脊液培养呈阳性的12例患者中，8例为皮肤常驻细菌引起的颅内感染，与局部皮肤未保持清洁、干燥有关。

3 护理对策

3.1 密切观察病情变化术后严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。本组28例患者均出现高热，剧烈头痛，体温最高达到39.2℃。遵医嘱给予解热镇痛剂后体温降至37.1～37.8℃，4～6 h后体温再次升高，超过38℃。28例患者均出现颈项强直等脑膜刺激征，意识障碍加重，出现表情淡漠、嗜睡等意识改变，及时通知医生，给予物理降温或药物降温，静脉输入抗生素后，3～7 d体温降至38℃以下，意识障碍缓解。

3.2 体位护理术后麻醉未清醒给予平卧位，头部健侧位，防止伤口受压及误吸。全麻清醒后取平卧位，头部抬高30°，以降低颅压，减轻脑水肿；健侧卧位和患侧俯卧位每2 h交替变换。翻身时注意动作轻柔缓慢，且保持头、颈、躯干在同一水平，避免颈部扭曲或动作过猛致脑干摆动或移位，导致呼吸功能紊乱甚至呼吸骤停。本组患者均未发生误吸或呼吸暂停。3.3头部引流管护理

3.3.1 严格无菌操作本组患者均头部敷料下放一次性无菌治疗巾,每8 h更换1次,如无菌治疗巾上有渗液、渗血随时更换。引流管出皮肤处及导管与引流瓶接口处，每日用碘酒消毒2次，消毒后用无菌纱布包裹，并保持无菌纱布干燥，一旦发现接口处有渗漏，立即重新消毒并更换纱布。进行各种操作如抽液、冲洗时，应严格无菌操作。

3.3.2 密切观察引流管情况本组患者引流管固定牢固，无脱出，引流通畅，腰大池引流管24 h引流出液体100～450mL。在置管期间，注意观察引流液的性质、颜色、量的变化，并做好记录。保持引流管通畅，避免受压，扭曲或脱落。对于烦躁的患者，给予约束带固定，防止牵拉及误拔引流管。8例患者引流脑脊液突然变清、变黄，引流量减少。其中4例停止流动，怀疑堵塞，及时通知医生给予冲洗或更换引流管。

3.3.3 拔管本组28例患者，带管7～15 d，引流液逐渐呈淡黄色或无色透明状，脑脊液培养为阴性，连续3 d脑脊液常规和生化均保持正常值内，患者体温连续3 d维持在36～37.5℃，无头痛，颈项强直消失，意识障碍逐渐消除。关闭腰大池引流管24 h后，患者体温仍维持正常，无恶心、头痛等症状，拔除引流管，同时停用抗生素。拔管后27例患者均能维持良好状态，3 d后顺利出院。1例合并糖尿病的患者体温在36.5～38℃，偶有头痛，拔管1周后再次置腰大池引流管，同时继续静脉输入抗生素，9 d后症状好转。拔管后出院。

3.4 饮食护理术前无进食困难的患者，术后1天可予流质饮食，无吞咽障碍及呛咳，逐渐过渡到普通饮食。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素且易消化的食物。术前已经出现吞咽困难和呛咳的患者，术后吞咽障碍有可能加重，密切观察下进食少量流质饮食，静脉给予高营养治疗以改善机体状态。患者每次进餐时间较长，护士有足够的耐心，保证患者营养的充分摄入。本组13例患者合并糖尿病，给予糖尿病饮食，每日测三餐前及早餐后2 h血糖，根据血糖结果，随时调整进食或活动情况，保证血糖维持在10.0mmol/L以下。

3.5 心理护理及功能锻炼护士经常巡视病房,随时与患者交流，针对患者不同的心理问题进行健康宣教，为患者讲解疾病特点、治疗方式及术前准备须知等相关知识，帮助患者树立战胜疾病的信心，解除或减少患者及家属的焦虑情绪甚至恐惧心理。本组患者中17例出现面神经瘫痪症状，瘫痪严重程度不一。6例患者面神经完全瘫痪，针对患者不同情况早期进行康复护理，循序渐进地加强各项功能锻炼，有面部麻木者注意防止烫伤，并辅以针灸、按摩、理疗、高压氧等治疗。7例患者出院时面神经瘫痪的症状完全消失，8例患者瘫痪程度有所好转，2例患者面神经完全瘫痪无好转。鼓励患者术后半年内继续康复治疗。

4 小结

后颅窝术后颅内感染与特殊解剖结构、脑脊液漏、合并症的存在、肿瘤及局部污染存在密切关系。因此，对后颅窝术后患者，应着重保持伤口周围的清洁，密切观察病情变化，做好基础护理，保证引流管的牢固、通畅，加强营养支持治疗，重视对患者心理问题的疏导，尽早开始功能锻炼，及时评估引流管留置情况，尽早拔管，以减少颅内感染的发生，改善患者预后。参考文献：

〔1〕周忠清，郑今兰，张劲松，等.开颅术后颅内感染的诊断与治疗[J].中华医院感染学杂志，2005，15(4)：402-404.

〔2〕杨树源，只达石.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：348-350.

〔3〕周富瑾，王晶.神经外科住院患者术后颅内感染危险因素分析与护理对策[J].四川医学，2013，34（4）∶623-625.

（2013-11-25收稿，2014-02-10修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.027

1006-9143（2014）06-0518-02

徐伟莉（1976-），女，主管护师，本科