加速康复外科在心脏手术应用中的护理进展

高 红

（天津市胸科医院，天津 300051）

加速康复外科（Fast-track surgery）是指为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率、缩短住院时间而采取的多学科技术综合运用措施［1］。加速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与，达到缩短患者住院时间，减少术后并发症和病死率，降低住院费用等的最终目的［3］。现就加速康复外科在心脏手术中的应用综述如下。

1 围手术期的护理

1.1 术前准备

1.1.1 心理准备 术前心理护理是加速康复外科理念的一个极其重要的组成部分［4］。术前护理人员向患者及家属详细讲解康复各阶段可能的时间，对促进康复的各种建议，在术后如何配合早期下床活动，如何进行早期喝水及进食，也让患者知道术后大概的出院时间等。

1.1.2 营养支持及器官功能锻炼 术前针对呼吸功能较差的患者，强调进行肺功能的锻炼，其中措施之一是通过深呼吸、吹气球来增加肺活量及排痰能力，以减少术后肺部感染的发生率［5］。一些营养不良的患者，术前适当的营养支持对患者术后康复有较大的作用［6］。另外，过早禁食水容易导致患者术后胰岛素抵抗，术前2h禁水或碳水化合物可减少患者术前不适，还可显著降低胰岛素抵抗的发生率［7］并改善负氮平衡。

1.1.3 术前用药 加速康复外科要求预防性使用抗生素，于手术开始前30min给予抗生素治疗，如果手术操作时间超过4h，再给予1次剂量抗生素，术后不需要长时间地预防性使用抗生素［8］。

1.2 术中护理

1.2.1 麻醉 快通道心脏麻醉是指心脏手术后早期拔出气管内导管（＜6h），缩短患者ICU和病房的滞留时间［9］。对不能耐受气管插管者应用镇静剂，采用异丙酚静脉泵入，并根据病情随时调整剂量。在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药等，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。接受体外循环的患者体外循环管理采用常规超滤联合改良超滤。术后血红蛋白质量浓度维持在10g/dL，红细胞比容＞30%［10］。

1.2.2 微创手术 与传统开放手术相比，微创手术显著降低手术应激引起的炎症反应及免疫功能障碍，降低患者的疼痛，有利于术后各重要脏器功能的恢复，缩短术后住院时间［11］。

1.2.3 术中体温保护 术中低温有可能增加术后伤口感染率，增加术中失血量等一系列不良的后果，从而延缓患者的术后恢复［12］。接受体外循环的心脏手术患者，采取综合性体温保护技术，调节室温23℃，湿度55%～62%［13］，体外循环时降体温降至30℃；复温时变温毯调至温度38℃，将患者温度升至35℃以上，复温过程要平缓。非体外循环患者体温可降低1～2℃［14］。术中应尽量减少患者身体的暴露，将变温毯调至适当温度，同时调节室温不应过低。

1.2.4 术中避免过多输液 有研究发现［15］，术中过多输液，尤其是含钠液体，将导致术后肠麻痹，不利于患者的术后康复。因此加速康复外科方案中术中进行控制性输液，不过多地输入含钠的液体。

1.3 术后护理

1.3.1 引流管的护理 各类管道的使用不但会增加并发症的风险，且明显地影响患者术后的活动，增加患者术后康复的心理障碍［16］。心脏手术患者在术中要建立中心静脉导管系统，术后如果无大量液体输入时，应当尽早拔出，长期中心静脉置管易引起全身感染症状［17］。尿管的拔管时间在24～48h完成，首次排尿成功率高，患者舒适度高，对术后恢复起到一定促进作用。患者可常规采用心包、纵隔引流接双腔闭式引流瓶，并行持续低负压吸引的方法，维持有效负压引流，预防并发症，为提前拔管提供了条件。

1.3.2 呼吸道护理 加速康复治疗术后清除呼吸道分泌物，改善通气，拍背排痰，咳痰时双手按着伤口深吸气，并用力咳嗽，如仍不能咳嗽采用压迫气管刺激咳嗽排痰。方法：以拇指或食指用力在胸骨窝按下并向横滑动，重复多次直至患者受刺激咳痰为止。应用呼吸训练器，每小时做20次，每做5次休息片刻，每次移动容量指标至前次最高吸气量容积处，尽可能达到最大限度［4］。

1.3.3 肢体的护理 关节的被动和主动运动，尤其是下肢关节屈伸，旋转运动每小时运动5次，鼓励患者早期离床活动。有利于促进患者机体的合成代谢，减少下肢静脉血栓形成等风险。进行分阶段早期活动［18］，第一阶段（术后6～24h）：术后清醒拔除气管插管后予半卧位；主动上下肢运动屈、伸动作，每2h1次；呼吸运动：扶助患者坐起，双手抱胸，深吸气，屏气数秒，每4h1次；夜间休息。第二阶段（术后24～72h）：在第一阶段的基础上加大患者活动量，并增加脐周自我按摩：患者一手按切口，另一手顺时针逆时针按摩脐周各1min，每天2～3次；床边站立；抱枕沿床行走：患者双手抱握软枕按压切口，沿床边缓慢行走。第三阶段（术后72h后）：在第二阶段的基础上，逐步提高行走速度和距离。

2 康复护理

2.1 康复运动 根据心脏康复运动训练程序心脏术后恢复期康复运动训练分为热身运动、康复运动、整复运动三个阶段。在康复运动训练前测安静时心率、血压，行热身运动带教医疗体操10min。康复运动中观察血压、心率、心电遥测显示ST段改变、心肌缺血情况及有否心律失常出现。整复运动时观察记录患者心率、血压、自觉症状、恢复情况［19］。

2.2 康复的健康教育 向患者介绍、讲解心脏术后恢复期康复的意义、目的方法及康复中注意事项，使患者明确康复治疗方法不同于临床治疗，患者必须积极参与、主动训练，严格遵循康复程序。同时教会患者如何数脉搏、自觉劳累程度（PRE）危险分级。

3 小结

加速康复外科在没有增加并发症发生率和病死率的前提下，明显缩短了术后住院时间，降低了住院费用，最大限度地利用了有限的医院资源，必将成为心脏外科发展的趋势。但加速康复外科在适用范围上仍然需要医护人员根据患者病情仔细斟酌，需要外科医生、麻醉科医生、护理人员、患者家属等共同配合，通力合作。因此目前急需针对国内心脏外科患者进行循证医学研究以证明其安全性，并制定符合中国人特点的FTCS方案从而提高医疗质量和效率，降低医疗成本使更多心脏外科患者受益。

〔1〕 Bnms H，Rahbari NN，Loffler T，etal.Perioperative management in distal panereateetomy：results of a survey in 23EuroPean partlcipating centres of the DISPACT trial and a review of literature［J］.Trials，2009，10：58.

〔2〕 Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.BMJ，2007，322（7284）：473-476.

〔3〕 江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义［J］.中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.

〔4〕 Cox PB，Dejong CH，Maessen JM，etal.Quicker recovery from elective colon surgery：anaesthesiological aspects of the fast-track programme［J］.Ned Tijdschr Geneeskd，2009，153：B377.

〔5〕 许丽丽，杨甲梅，谢峰.快速康复外科在肝胆外科围术期护理中的应用［J］.解放军护理杂志，2009，26（3B）：30-31.

〔6〕 Cerfolio R J，Piekens A，Bass C，etal.Fast-tracking pulmonary resections［J］.J Thorae ardiovasc surg，2008，122（2）：318.

〔7〕 Zargar-Shoshtari K，Paddison JS，Booth RJ，etal.A Propective study on the influence of a fast-track program on postoperative fatigue and functional recovery after major colonic Surger［J］.SurgRes，2009，154（2）：330.

〔8〕 何晓丽，赖杏，何清秀.快速康复外科理念在心脏外科手术护理中的运用分析［J］.综合医学，2012，（6）：381-382.

〔9〕 Svanfeldt M，Thorell A，Hausel J，et a1.Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on post-operative whole-body protein and glucose kinetics［J］.Br J Surg，2007，94：1342-1350.

〔10〕 朱桂玲，孙丽波，王江滨.快速康复外科理念与围术期护理［J］.中华护理杂志，2008，43（3）：264.

〔11〕 Gajendragadkar PR，Cooper-DG，Walsh SR，etal.Novel uses for statin Surgica patients［J］.Int Surg，2009，7（4）：285-290.

〔12〕 陈京缦，韩小红，周燕，等.体外循环下心脏直视手术的体温变化及护理［J］.现代护理，2006，12（7）：648-649.

〔13〕 曾敏，王旭，李守军，等，婴幼儿完全性房室通道矫治术后快速康复［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（6）：459-461.

〔14〕 Givel Jc，Hubner M，Muller S，etal.surgery［J］.Rev Med Suisse，2008，4（141）：232-235.

〔15〕 Sessler DI.Mild perioperative hypothermia［J］.N Engl J Med，2007，336：1730-1737.

〔16〕 Bock M，Muller J，Bach A.Effect of preinduction rntraoperative warming during major laparotomy［J］.Br J Anaeth，2007，80：159-163.

〔17〕 Lee A，Chan S.Acupuncture and anaesthesia［J］.Best Res Clin Ana esthesiol，2006，20（2）：303-314.

〔18〕 刘小春.快速康复理念在体外循环心脏患者围术期护理中的应用［J］.护士进修杂志，2011，26（13）：1198-1199.

〔19〕 Kehlet H，Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgical outcome［J］.Am J Surg，2008，183（6）：630-641.