信息化时代的保险反舞弊工作机制初探

陈 巍

信息化时代的保险反舞弊工作机制初探

陈 巍

舞弊是指组织内外人员采用欺骗等违法违规手段，损害或谋取组织经济利益，或谋取个人不正当利益的行为。在信息化时代，随着计算机技术、网络技术、信息技术的广泛使用，保险公司经营活动和管理模式发生了重大变化，企业舞弊行为也出现了隐蔽性强、适用的技术手段新、取证难等新的特征，如近期保险行业出现的串通舞弊、计算机舞弊、系统信息舞弊等，都体现出舞弊行为在方式、手段上的新特征。目前，现场调查等传统反舞弊手段已经不能适应新形势的发展，亟需根据信息化的发展，探索和建立新的反舞弊工作机制。从国际发展来看，利用数据进行分析和挖掘，在线查实舞弊案件或找出舞弊线索，是非常有效的手段。同时，我国保险公司正逐步实现数据的集中化管理，这为以数据分析为基础的反舞弊工作提供了基础。

一、数据分析系统是信息化时代反舞弊工作的基础

建立数据分析系统是大数据时代下开展反舞弊工作的基础。借鉴国内外系统建设的最佳实践，数据分析系统的构架一般包括四个层级，即数据层、分析层、管理层、展示层（如图1）。

数据层就是建立符合开展舞弊案件分析的相关数据集市，主要包括与舞弊相关的数据，如财务数据、业务数据、管理数据等，目的在于为舞弊案件的分析提供全面的数据。对保险舞弊案件发生比较多的环节，如费用、理赔、投资等，应确保检查数据的全覆盖。

分析层主要是在数据集市的基础上，建立相应的数据分析工具。目前，国内外已经形成较为成熟的数据分析软件，如SAS系统、ACL系统等。分析层主要是满足舞弊案件数据分析中的数据质量分析、指标数据对比分析、数据统计回归、聚类分析等功能。要建立与大数据相匹配的分析流程，包括分析沙箱、分析数据集、嵌入式评分等。

管理层就是要实现对反舞弊工作的全面管理，建立舞弊模型分析、案件线索信息传递、可疑事件核实、调查结果反馈等管理体系。同时，为提高管理系统的有效性，需要建立反舞弊工作的模型库、案例库和知识库。模型库是以已查实的舞弊案件为基础建立的对保险舞弊行为进行管理和归档的模块。案例库和知识库主要是为反舞弊工作提供可借鉴的案例并提供相关制度查询的功能模块。

展示层主要是展示规则模型运算的结果和各类监测指标体系运行的结果，便于管理层和相关工作人员把握舞弊案件动态，获得反舞弊工作的预警。同时，展示层还具有展示反舞弊工作情况和工作进展的功能，以便公司经营管理人员统筹推进反舞弊工作。

二、组织模式是信息化时代反舞弊工作的组织保障

建立与信息化时代发展相适应的组织体系是开展反舞弊工作的组织保障。

（一）组织体系的不完善，制约了反舞弊工作的开展

我国保险行业的反舞弊工作主要由纪律检查、合规管理、内部审计等部门共同实施。这种传统的舞弊案件的检查模式，在方法上，主要是以举报为线索、以现场检查为手段；在管理上，主要是通过部门间的协调和组织来实现。随着信息化时代的发展，这种组织模式已经不能适应环境的变化，主要体现在：一是查处是点对点的检查方式，缺乏全面性；二是主动性不够，在日益隐蔽的舞弊手段下，缺乏应有的威慑力；三是专业性不足，缺乏专门的数据分析人员进行全面的数据分析和挖掘，专业化不强，针对性差，成效不高。

（二）建立反舞弊专业团队是信息化时代的要求

保险公司应建立专业的反舞弊团队，负责具体舞弊信息的收集、分析、调查和处理工作。改变被动查处的工作模式，舞弊线索应由独立调查机构主动调查，并主动地监测和评估舞弊风险，独立开展舞弊调查、取证工作，将舞弊事件的处理结果进行公示，从而提升反舞弊机制的威慑力。

专业的反舞弊团队需要包括数据分析和现场调查两大类专业人员。

数据分析人员需要熟悉保险业务，具有数据分析和挖掘的技能，负责数据的提取、模型的建立、规则的编写、运行结果验证等工作，以便找出舞弊线索或直接提取证据，实现舞弊案件的在线查处。

现场调查人员需具有专业的知识和技能，要有一定的反舞弊工作背景和经验，主要负责独立的、主动的现场调查工作。为提高现场调查的针对性，现场调查人员还需要利用专业知识对可疑数据进行分析和判断，对舞弊分析模型的有效性提出优化和完善建议。

三、建立工作机制是反舞弊的关键

建立大数据时代的反舞弊查处工作机制是提高工作成效的关键。在专业的反舞弊组织体系下，需要建立与组织体系相适应的工作机制。

（一）强化反舞弊工作自我完善功能

目前，保险公司的反舞弊工作，主要由纪律检查、合规管理、内部审计等部门分别执行，存在整体计划性差、自我完善能力不强的问题，需要建立包括反舞弊工作计划机制、识别机制、分析机制、模型管理机制、跟踪处理机制等完整的运行管理机制，并结合各阶段的工作，不断总结和完善，最终形成一个闭合循环的自我完善、不断提高的管理体系。

图1 系统架构图

图2 反舞弊工作机制图

（二）提高反舞弊工作成效的运行机制

反舞弊工作是一个系统工程，除了建立健全内部控制体系外，需要根据信息化时代舞弊案件的特点，不断提高对舞弊案件的查处力度，形成“违必查、查必罚”的机制和强大的威慑力（详见图2）。

1．工作计划机制。根据监管要求及舞弊行为的实际情况，分析评估公司的舞弊风险，确定舞弊案件发生的可能性，建立以防范风险为导向的反舞弊工作计划。目前，制定反舞弊工作计划主要有“自上而下”和“自下而上”两种模式。一般地，制定计划需要对业务数据进行充分的分析，充分听取业务部门对反舞弊工作的意见；同时，应与监管部门进行沟通，了解监管部门的监管重点，提高反舞弊工作的计划性、主动性和针对性。

2．识别分析机制。收集监管处罚信息、行业舞弊案件、公司历史事件等资料，形成舞弊案件分析工作库，提炼出案件发生的要素、涉及的指标，并归纳舞弊案件发生的内在逻辑，形成舞弊案件的规则模型。通过规则模型的计算，发现可疑数据，并对舞弊可能高、预计损失大的线索进行核实。同时，根据业务发展的特点、公司体制机制的变化，进行风险分析，模拟反舞弊规则模型。

要建立案例信息共享机制。信息化时代的特点是知识爆炸和信息爆炸，迫切需要形成知识的积累和共享。在反舞弊工作中，需要形成舞弊案件的知识库和案例库，提高舞弊案件识别和分析的有效性。

建立关键舞弊风险指标预警机制。可以通过访谈和数据分析等方式准确识别舞弊风险，评估风险暴露，并针对特定风险制定分析程序。广泛地运用数据挖掘、持续监控、关键舞弊风险指标分析等现代化的技术手段，发现新的、隐藏的舞弊风险，并建立舞弊案件举报与系统分析相结合的机制。

3．模型管理机制

建立规则模型的入库、优化和出库管理制度。要根据业务发展、环境变化以及舞弊案件的特点，进行风险分析，探索和完善舞弊监测的规则模型，形成前瞻、有效的舞弊案件监测模型的创新和优化机制。同时，对一些不适应环境变化、无效的监测模型要及时进行清理。

4．跟踪处理机制

要建立舞弊案件的跟踪处理机制。一是工作团队要对业务条线进行跟踪；二是要跟踪在线筛查出来的舞弊案件的整治结果；三是建立舞弊案件信息报告及共享制度，提高协同效率，丰富分析手段，改善分析模型。

5．评估完善机制

工作团队要建立定期的反舞弊工作评估机制，对反舞弊工作进行阶段总结和回顾，并将成功的经验进行固化，形成长效工作流程。同时，定期召开情况通报会，分析舞弊案件发生的原因，评价现有反舞弊程序及控制措施，进一步完善反舞弊工作制度及措施。

（作者单位：太保集团）