风湿病诊疗信息规范化管理系统的研究与实践＊

吴 斌，翁代云，蔡红梅，李延萍

（1.重庆市中医院风湿病科 400021；2.重庆市中医药特色诊疗工程技术研究中心 400021；3.重庆城市管理职业学院 400055；4.重庆市沙坪坝区詹家溪社区卫生服务中心 400032）

风湿病是临床常见病和多发病，且发病率逐年升高。然而诊疗规范化的滞后是目前风湿病临床面临的共同挑战［1－2］。作者以风湿病的临床诊疗思路为线索，开发了风湿病诊疗信息规范化管理系统，以促进风湿病的早期诊断和规范化治疗。

1 现 状

国际上把风湿性疾病作为一门独立的学科研究已有百年历史，在我国内科学中，风湿病学是最年轻的一门临床学科，1985年成立了中华风湿病学会，经过二三十年的努力，我国的风湿病诊治水平逐渐赶上世界先进水平。然而风湿病的知识在国内尚未得到广泛普及，专科医生严重不足，加上许多风湿病起病隐匿，早期症状轻微，临床表现复杂，误诊误治仍然非常普遍［3－4］。临床体征对风湿病的早期诊断具有重要的意义，然而即便是风湿专科医生有时也会遗漏，在诊断过程中若有系统软件进行提示则可提高诊断的效率，因此有必要对诊断过程进行规范化管理。

目前风湿病虽不能根治，但经过规范治疗，能改变疾病的预后，降低致残率、病死率，减轻患者的经济负担和精神痛苦［5－6］。然而目前风湿性疾病患者能够得到及时规范治疗的比例极低［7］，除了由于误诊误治的原因外，还有的患者属于诊断明确，治疗得当，但抗风湿药属于慢作用药物，一般需要2～3个月才能完全生效，而在治疗过程中医生还需根据患者的病情调整剂量，因此一个合理的治疗方案需要3～6个月，有的患者缺少耐心，结果临床疗效并不满意；还有的患者临床治疗起效后，不按医生的要求定期复诊，而是自己减量或停止治疗，结果导致病情的复发或关节的持续破坏，因此在治疗过程中需要规范化的管理系统来监测患者的疗效和药物的不良反应，进行各项指标统计、发现失诊患者、并定期提醒患者复诊等。

2 风湿病诊疗信息规范化管理系统的实现

随着计算机网络技术的飞跃发展，使用电子病历已成为现实，实施电子病历是对传统病历管理的一次大变革，是现代病历管理发展的必然趋势［8］。目前国内已有少量的临床专病诊疗软件，如ICU患者病情评价系统，危重症患者评估系统软件，儿科哮喘病案软件等［9－11］。作者采用.NET架构开发平台，使用SQL Server做后台数据库，建立风湿病诊疗信息规范化管理系统。

2.1 访问快捷方便 系统采用B／S结构，通过浏览器直接访问系统，无需安装软件，访问快捷方便。见图1。

图1 网页浏览器登录系统

2.2 诊疗信息采集系统全面 信息采集包括医生、患者基本信息和患者诊疗信息3部分。诊疗信息以风湿病的临床诊疗过程为主干，系统收集各类风湿病特征性临床表现、中医四诊、专科体格检查数据、专病实验室数据、诊断与鉴别诊断、中医辨证、病情评估、治疗方案、疗效评价、病情随访、查询等内容。见图2。

图2 数据采集页面

2.3 有利于规范诊疗过程管理 系统实现对风湿病患者诊疗的规范管理，这是该系统的重要特征，如在建立病历时，可对复诊的同一患者自动产生新病历，并在同一病案号下按时间排列，也可按病历号或姓名将某一患者的某病历删除，在需要时又可将其恢复。在浏览功能中，可浏览每个患者的每份病历（按时间先后），也可进行修改和建立新病历。见图3。

2.4 指标设置灵活 该系统的另一特征就是灵活性，软件系统中的词条是可编辑的，即可随意增加或删除项目，以适应风湿病诊疗技术进展的需要，如当有新的诊疗指南出台时，软件可轻易地将新技术、新方法嵌入系统中。见图4。

2.5 辅助提示功能强大 系统具有强大的临床提示功能，如将诊断依据、鉴别诊断嵌入系统中，通过可选项对疾病诊断进行提示；有的药物使用有禁忌，如塞来昔布不能用于磺胺过敏的患者，在药物使用时系统均设计了提示。见图5。

图3 病历管理页面

图4 词条编辑页面

图5 诊断标准、鉴别诊断页面

2.6 病例查询、统计、分析功能突出 随访对于监测风湿病的病情具有重要的意义，系统可以自定义复诊的时限（如1个月、3个月等），计算出失诊人数，并将病历号列于屏幕，系统还可通过Email发邮件提醒患者按时就诊；同时可以自定义患者的随访指标与跟踪分析，见图6；并以图形化数据显示直观清晰，见图7。

图6 随访指标页面

图7 图形化分析页面

3 风湿病规范化诊治的意义

诊疗的规范化对医院、患者、医生都有重要的意义和价值，是医院现代化管理的必然趋势［12］。因此开发一套以临床诊疗活动为主线，兼顾变异信息分析功能的风湿病管理系统具有重要意义。本系统是由专科医师设计，熟悉本专业的诊疗常规，程序设计针对性强，内容实用，具有多方面的优点与意义。首先运用该软件减轻了医师工作量，加快医疗信息传递共享，能够辅助医生做出判断，提高了风湿病门诊的工作质量和效率。其次应用本程序能及时查询，不仅直观动态地观察疾病发展过程中患者病情的变化，而且有利于定期对患者病情和健康状况进行评估；观察药物的耐受情况和不良反应，最终选择一个合理的长期治疗方案。再则系统可实时监控临床实际的诊疗行为，从而真正实现医疗质量的过程管理，并可根据医疗流程的核心质量关键点设置相应的预警提示及防控、关键日程提醒、用药提醒等，有效降低临床工作中的非主观性医疗差错。此外当患者未在规定时间内复诊时能及时发现并主动关心询问，增加了患者的信任感，提高用药顺从性，降低失访率。最后系统有利于科学而客观地开展临床科研，比如可将临床试验CRF表嵌入系统中，对于合理利用和节省有限的医疗资源可发挥积极而重要的作用。

总之，系统实现了对风湿病全程诊疗过程进行监控，完成各项诊疗活动的科学化、标准化、规范化管理，提高医疗服务的能力、质量和效率，进而减少诊疗过程中的随意性和差错。

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