方庄家庭医生式服务团队的构建及服务效果研究

吴 浩，贾鸿雁，刘秀梅，刘新颖，李智莉，赵 静

国务院关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案指出，要积极推进家庭签约医生服务模式，为居民提供连续的健康管理服务。鼓励基层医疗卫生机构采取主动服务、上门服务等方式，开展巡回医疗，推动服务重心下沉。家庭医生式团队服务可以充分整合医疗资源，提供生理-心理-社会支持式照顾及持续性、综合性、个体化的照顾。但其作为一种新型的社区卫生服务模式，其实施效果及对社区卫生服务的促进作用尚未得到大量的研究证实。方庄社区卫生服务中心早在2008年即开始对家庭医生式团队服务模式进行初探，旨在寻求一种适合健康需要的社区卫生服务模式。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以2008年1月—2012年12月方庄社区15个社区卫生服务团队的服务对象及工作人员作为调查对象。

1.2 家庭医生团队服务构建

1.2.1 组建家庭医生式服务团队并进行前期宣传 方庄辖区共分为15个居委会，服务人口总数达10万人，60岁以上老人占60%。为配对管理15个居委会所属的辖区居民，我中心共组建15支卫生服务团队。各团队由公开选拔团队长、队员与队长互选等方式组建而成。团队成员包括全科医师、社区护士、预防保健人员、康复人员、心理咨询师、健康志愿者等各类人员。前期宣传工作包括在每个社区居委会责任区内设置公示栏，将团队成员名单、照片、联系方式、服务内容、监督电话等信息公示上墙，印制家庭医生联系名片广泛发放等。通过宣传，逐步引导居民正确认识社区卫生服务中心与二、三级医院的功能定位，正确理解家庭医生的作用[1]。

1.2.2 主要工作方式

1.2.2.1 签约与建档 与所辖居民签订《家庭医生式服务协议书》，为居民建立详尽的家庭电子健康档案。

1.2.2.2 健康教育 分发宣传资料：将健康教育知识编印成健康台历、小卡片，在社区居委会的配合下，团队成员深入社区、居民楼及居民家庭，根据不同人群发放宣传资料，实行辖区健康教育全覆盖；充分利用宣传工具：每个团队在社区卫生服务站及各居委会设立健康教育宣传栏，用简洁、通俗的文字、图画进行各种疾病健康知识宣传普及工作，定期更换宣传栏内容；开展专题讲座：中心设1名健康教育专职健康管理专员，制订全年讲课计划，由团队成员定期举办健康知识专题讲座，宣传各种疾病的公共卫生保健知识。

1.2.2.3 开展全方位家庭医生式服务 在基本医疗的基础上提供社区预防、保健、健康教育、全科医疗、康复、计划生育技术指导等服务，对需会诊、转诊的疾病，通过人工、网络平台等多种方式提供全程高效的服务，形成“首诊在社区、转诊进医院，康复回社区”[2]的有序就医流程。

1.2.2.4 特色服务 以需求为导向，开展有特色的家庭医生式服务形式。首先，对患者进行分级，分类管理，根据居民的健康状况将其先分成四类，即:第一类健康人群，第二类亚健康人群，第三类慢性病人群，第四类高危或合并严重并发症患者、特殊患者。再根据其服务需求的不同，将居民分成三个级别实施不同的健康管理，即:第一级是目前不愿接受主动上门进行健康管理的居民，家庭医生式团队服务以观察为主，每年进行一次电话或信件随访，了解服务需求变化；第二级是愿意接受主动上门健康管理的健康居民，家庭医生式团队服务以宣传为主，向其进行健康管理服务宣传并发放健康联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系，每三月至半年对其进行一次主动电话或信件访视；第三级是愿意得到社区卫生机构健康管理服务的居民，家庭医生式团队服务以主动上门服务为主，根据健康状况划分为不同类别，建立健康档案、充分运用信息化实现电子签约及慢病信息化随访，提供24 h电话咨询、健康咨询、健康教育、不良生活方式干预、生活行为指导、疾病康复、上门医疗等健康服务；其次，将社区中医适宜技术与家庭医生式服务相结合；再次，将相关科研[3-8]及教学工作融入家庭医生式团队服务中，形成服务体系，评价服务效果。

1.2.3 实行团队绩效考核 建立团队工作例会制，结合各个团队工作实际，制定本团队年、季及月工作计划，每月月初量化本月团队服务任务，统计上月完成的工作量，对照工作质、量完成情况，分析和总结团队工作，不断加以改进和完善[9]。

制定绩效管理手册；考核组每个季度对团队工作进行检查，同时采用问卷及电话随访调查群众对责任医生满意度及对社区卫生服务知晓率和健康知识知晓率等；将团队绩效考核结果作为医务人员年度考核的重要内容。

1.3 对家庭医生式团队服务模式效果进行问卷调查 本研究采用封闭式自填问卷调查方法，于2012年12月使用自行设计的调查问卷，对社区居民及家庭医生式服务团队成员进行了问卷调查。问卷设计过程中得到公共卫生与家庭医学院相关专家的指导和论证。

1.3.1 社区居民调查问卷 调查内容包括社区居民前往社区医院就医情况及对社区卫生服务的满意情况。共发放问卷1 000份，回收991份，有效回收率为99.1%。

1.3.2 家庭医生式服务团队成员调查问卷，调查内容包括团队成员待遇、工作内容、工作环境和单位文化氛围、职业发展、职业认同感、职业价值感满意度，共发放问卷130份，回收127份，有效回收率为97.69%。

1.4 质量控制 调查前，对调查员进行培训，使调查人员掌握本次调查的目的、内容和问卷填写要求，其间实时监督，及时回收并审核问卷填写情况。由经过统一培训的工作人员发放、填写、回收问卷。设置数据录入时的逻辑检错，严格实施质量监控。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.0建立数据库，采用数据双录入的方法进行逻辑纠错。采用SPSS 17.0统计分析软件对数据进行整理和分析，采用频数分布的方法对计数资料进行统计描述。

2 结果

2.1 组建了15支能满足方庄社区居民卫生需求的社区卫生服务团队，服务团队在工作方式及内容方面进行了创新。通过引入绩效考核机制，形成了新型的社区卫生服务管理体系及运行机制；以方庄社区为载体，建立了新型的家庭医生式团队服务模式；开发了一系列与新型家庭医生式团队服务模式相适应的规章制度，为社区卫生服务可持续发展提供了制度保障。

2.2 问卷调查结果 被调查居民年龄最大84岁，最小21岁，平均53.2 岁，基本情况见表1。在自我感觉病情重时，社区居民选择前往社区医院就医的比例达22.9%(227/991)；在自我感觉病情轻时，社区居民前往社区医院就医率高达74.3%(736/991)；居民对社区卫生服务的满意率在全科诊疗方面达76.7%(760/991)，慢病管理方面达73.7%(730/991)，预防接种方面达81.0%(803/991)，社区护理方面达74.4%(737/991)，健康教育与促进方面达89.1%(883/991)，中医康复方面达79.0%(783/991)，计划生育指导方面达68.1%(675/991)，出诊服务方面达71.1%(705/991)，转诊服务方面达58.63%(581/991)。

家庭医生式团队服务成员的基本情况见表2。对目前待遇满意度达66.9%(85/127)，目前工作内容满意度达81.1%(103/127)，工作环境和单位文化氛围满意度达85.8%(109/127)，职业发展满意度达88.2%(112/127)，职业认同感满意度达74.0%(94/127)，职业价值感满意度达71.7%(91/127)。

表1 被调查居民基本情况

表2 被调查社区卫生服务人员基本情况

3 讨论

自2008年1月起，北京方庄社区卫生服务中心率先对家庭医生式团队服务模式进行了研究与探索。结果显示，家庭医生式服务模式实施以来，居民前往方庄社区卫生服务机构就医率在自我感觉病情重时达22.9%、自我感觉病情轻时达74.3%。与吴浩等[2]2009年7月调查结果相比，方庄社区居民在社区卫生服务机构的就医意愿有明显的提高；居民对社区卫生服务机构的各项服务功能满意度最高者为健康教育与促进，占89.1%，满意度最低者为转诊服务，占58.6%；社区卫生服务从业者满意度最高者为职业发展，占88.2%，满意度最低者为待遇，占66.9%。由此可见，家庭医生式团队服务模式在方庄社区的实践取得了显著的成效，方庄社区卫生服务中心也于2011年被卫生部授予全国示范社区卫生服务中心。

家庭医生式服务是借鉴国外家庭医生服务模式，结合我国实际而提出的一种新型的社区卫生服务理念，它不同于国外的“家庭医生”，而是通过家庭医生服务团队与社区居民/家庭签订协议，提供连续的、个性化的医疗保健服务，是具有中国特色的基层社区卫生服务。研究表明，建立家庭医生责任制可以为社区居民提供更加便利可及的医疗服务，改善社区居民的健康状况[10]。家庭医生式团队服务模式在方庄社区卫生服务中心的实施通过以需求为导向的分级，分类管理，充分利用本社区有限的医疗资源，更好的服务于社区居民，实现了社区卫生服务的公平性及可及性。同时，方庄社区卫生服务中心积极动员和招募培养健康志愿者加入家庭医生式服务团队，弥补了当前社区医务人员不足的现状，进一步促进了社区居民对社区卫生服务的了解，提高了社区卫生服务利用度，加深了居民与医务人员之间的信任，便于更好的开展工作，最大限度的满足居民医疗卫生需求，有效缓解了“看病难”问题，节约了大量的医疗费用及社会资源。再次，电子签约及慢病信息化随访的应用可使卫生服务及团队考核更加规范，也提示便捷的、人性化信息系统的建设在社区卫生工作中的迫切性，这是实现方庄家庭医生式团队服务模式的重要条件。

方庄家庭医生式团队服务实施以来，社区卫生服务人员得到了合理的配置，人员服务水平得到明显提高，极大地促进了社区卫生服务团队及全科医学、社区护理、中医康复、预防保健等科室的建设，培养了一批适合社区的优秀人才，提高了社区医院的整体医疗水平，提升了社区卫生服务品质，促进了社区卫生服务质量的持续改进。同时，社区科研及教学能力得到了极大的提高，2007—2012年，方庄社区卫生服务中心共29项科研项目获得了各类资金资助，科研的实施对家庭医生式团队服务模式的探索起到了积极的促进作用。教学方面，方庄社区卫生服务中心目前为卫生部全科医学教育基地、首都医科大学全科医学培训基地、协和医科大学护理学院社区护理教学基地、北京市全科医师培训基地，并于2011年成立首都医科大学全科医学系方庄社区教研室。科研及教学工作的开展，拓宽了社区卫生服务从业人员的职业发展空间，进一步提高了其职业自豪感和归属感。

1 吴军，徐蕾，陆旻，等.程家桥社区居民对家庭医生制服务的需求情况调查[J].中国全科医学，2012，15(6)：1809-1812.

2 吴浩，葛彩荚，贾鸿雁，等.社区居民就医意愿与社区卫生服务利用情况调查[J].中华全科医师杂志，2011，10(7)：491-492.

3 李智莉，吴浩，王俊星，等.澳大利亚动机谈话技术在糖尿病社区防治管理中的应用探索[J].中国全科医学，2012，14(4)：1369-1371.

4 吴浩，常利杰，赵志刚.国家基本药物制度的实施对社区用药情况的影响研究[J].中国全科医学，2011，14(5)：1425-1427.

5 刘秀梅，吴浩.科研促进社区卫生服务发展的研究与实践[J].中华全科医学，2012，10(10)：1595-1596.

6 刘秀梅，贾鸿雁，吴浩.社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的探索与实践[J].中国全科医学，2011，14(10):3193-3194.

7 刘秀梅，吴浩，李智莉.方庄社区居民脑卒中知识与就医行为调查分析[J].中华全科医师，2012，11(2)：139-141.

8 刘秀梅，贾鸿雁，刘喆.悬吊运动疗法在社区医疗康复中的应用分析[J].中国全科医学，2011，14(9):2920-2922.

9 玄泽亮，张惠琴，傅华.全科服务团队基本服务内容包的研究[J].中国卫生资源，2008，11(3)：130-131.

10 刘德奇，史庭璋，伍平.上海市某社区家庭医生责任制服务的居民满意度调查[J].中国全科医学，2012，15(5)：1806-1808.