蒙特利尔量表对老年慢性阻塞性肺疾病患者认知功能的评估

周辰 潘晓东 尹冬华 何一然

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以气流受限为特征的呼吸系统疾病，对COPD导致的认知功能障碍人们关注尚少，如果能够早期识别COPD患者的轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)并加以干预，将有利于阻止或减缓痴呆的发展，避免患者生活质量进一步下降。有研究报道蒙特利尔(MoCA)量表较简明智能精神状态检查量表(MMSE)对于MCI的检测更为敏感［1］，本研究以老年COPD患者为研究对象，分别采用MoCA和MMSE量表进行认知功能的检测，分析COPD患者认知功能的改变，并比较MoCA、MMSE量表评估COPD伴MCI患者认知能力的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组选择2009年5月至2012年7月于我院就诊的稳定期老年COPD患者，共41例，男34例，女7例，年龄65～97岁，平均(87.5±6.0)岁，平均病程(31.5±4.0)年。入选标准:(1)符合中华医学会呼吸病学分会2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的诊断标准，患者应用支气管舒张剂后的一秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)＜70%，FEV1占预计值36.5%～62.0%，即中、重度COPD患者。(2)病情稳定，无急性感染，无急性脑血管病及心肌梗死、无肿瘤等疾病。(3)高中以上文化程度。(4)无严重精神疾病史，无药物及酒精滥用史。选择无严重慢性疾病史且肺功能正常者作为对照组，对照组47例，男32例，女15例，年龄77～97岁，平均(85.4±4.2)岁。2组年龄、性别比例、受教育程度、吸烟均无统计学差异，2组患者的糖尿病、脑卒中、冠心病、高血压发病率均无差异，所有入选者均知情同意。1.2测量工具(1)MoCA量表(中文版):包括交替连线测验、视空间与执行能力、命名、记忆、注意、句子复述、语言流畅、抽象、延迟回忆、定向力等认知领域的8个方面［1］，其中画钟试验按照量表的3分法和标准4分法分别计分。总分30分。(2)MMSE量表(中文版):包括定向、记忆、计算、语言、视空间、运用、注意等方面，总分30分。单纯以量表为标准分析时，以MoCA量表得分≥26分、MMSE得分≥27分为认知功能正常。

1.3 统计学方法所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，2组间计量资料比较采用t检验，3组及以上采用单因素方差分析。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均由神经科医生对其进行认知能力的评估，临床诊断标准符合BSMⅣ，共分3个级别:正常、MCI、痴呆。COPD组认知正常13例、MCI 13例、痴呆15例;对照组认知正常25例、MCI 19例、痴呆3例。

2.1 2组MoCA量表及MMSE量表得分比较2组人群在MoCA和MMSE 2个量表几乎所有项目上均存在差异，COPD组的认知功能明显低于对照组，2组Mo-CA总分(19.2分比23.5分)及MMSE总分(22.6分比26.9分)比较均有统计学差异，(P＜0.05)。2组MoCA量表得分情况见表1，MMSE量表得分情况见表2。

表1 2组MoCA量表得分比较(±s，分)

表1 2组MoCA量表得分比较(±s，分)

注:与对照组比较，*P＜0.05

项目COPD组(n=41)对照组(n=47)视空间执行2.8±1.8*3.5±1.4命名2.7±0.72.9±0.3注意2.8±1.1*2.7±0.5计算2.0±1.1*2.6±0.7语言重复0.9±0.90.9±0.7语言流畅0.8±0.40.9±0.3抽象1.3±0.8*1.6±0.6延迟回忆1.7±1.8*2.5±1.8定向4.5±1.8*5.5±1.0总分19.2±8.1*23.5±4.8

表2 2组MMSE量表得分比较(±s，分)

表2 2组MMSE量表得分比较(±s，分)

注:与对照组比较，*P＜0.05

项目COPD组(n=41)对照组(n=47)定向力7.8±2.9*9.4±1.3记忆力2.5±1.0*2.9±0.3注意计算3.1±2.0*4.1±1.3回忆能力1.5±1.4*2.1±1.2语言能力7.7±2.5*8.7±0.5总分22.6±8.4*26.9±5.0

2.2 MoCA量表和MMSE量表的灵敏度比较剔除18例痴呆病例，分析2种量表对COPD人群及非COPD人群MCI检出率的差异。总样本数70例，MCI组32例，正常组38例，见表3。

本研究以临床诊断为标准，单独使用MoCA量表在总样本中诊断MCI的灵敏度为100%，特异度为81.6%;单独使用MMSE量表在总样本中诊断MCI的灵敏度为53.1%，特异度为100%，2种量表的一致性较低，Kappa值为0.421。综合来看，MoCA量表对MCI的诊断效力明显高于MMSE。在COPD组中，Mo-CA量表诊断MCI的灵敏度为100%，特异度为76.9%，诊断Kappa值为0.769;MMSE量表诊断MCI的灵敏度为53.8%，特异度为100%，诊断Kappa值为0.538，MoCA量表与临床诊断MCI的一致性更好。

2.3 对MoCA、MMSE量表差异诊断的分析将2种量表评判结果不一致的病例与评判结果一致的病例进行分析，设定2种量表均正常者分为0组，均为MCI者分为2组，2种量表不一致者为1组。3组量表评分结果见表4。

表3 2种量表及临床诊断对认知功能判定结果的比较(n)

表4 3组间在MoCA、MMSE量表各项目上的差异(分)

这3组在MoCA量表的总分、视空间、延迟回忆、定向得分存在差异，在MMSE量表的总分、回忆2项上存在差异。诊断存在差异的1组得分在0组与2组之间，提示我们在诊断得分处于标准线附近的研究对象时需谨慎，不可单纯以量表的得分决定诊断。

当以MoCA量表中延迟记忆得分为3分作为界值时，对MCI的诊断的灵敏度和特异度分别为81.3%和97.4%，高于其他单独分项对MCI的判断准确性。提示我们在时间较紧张时，可以单独使用MoCA的延迟记忆来快速筛查MCI患者。

3 讨论

COPD对中枢神经系统的损害可导致认知功能障碍［2-3］，目前COPD急性期并发的急性脑病变(如肺性脑病等)已被大家认识和重视，但对COPD患者慢性认知功能损害的关注尚少。认知功能由多个领域构成，包括记忆、计算、执行、语言、定向、视空间等，COPD伴认知功能障碍会导致患者生活质量进一步下降。MCI是痴呆的前驱状态，目前公认的诊断标准是Petersen等［4］于1999年提出的，其临床特点是患者出现与年龄不相称的记忆力减退或其他方面认知功能损伤，但未达到痴呆诊断标准。MCI是干预认知障碍进展的重要时机［5］，因此，及时准确地筛查COPD患者轻度认知功能障碍具有重要意义。MoCA量表是2005年由Nasreddine等人制订，用于临床筛查MCI的量表，目前已经肯定了MoCA的敏感性和特异性［6-7］，但MoCA用于COPD患者认知功能的研究尚少，本研究选择Mo-CA与MMSE 2个量表分析COPD患者认知功能的改变。

研究结果显示，COPD组存在显著的认知功能障碍，其MoCA及MMSE得分均显著低于对照组。MoCA显示COPD组视空间执行、注意、计算、抽象、延迟回忆、定向力均低于对照组，MMSE显示COPD组定向力、记忆力、注意计算、回忆能力及语言能力均低于对照组，提示COPD组的认知损害表现在记忆、注意力、计算、定向、语言等多个领域，与以往研究结果一致。Ortapamuk等［8］通过韦氏记忆量表等发现COPD患者在言语记忆、延迟回忆和注意力的得分均明显低于对照者。Incalzi等［9］报道了低氧高二氧化碳的COPD患者具有特征性的认知减退模式，表现为言语和执行任务障碍、注意障碍等。最近的研究也表明COPD患者会伴随认知能力的下降，下降程度与疾病的严重程度相关［2］。

MoCA筛查MCI的优势在于MoCA评测范围比MMSE更广泛，且强调对于执行能力、语言及视空间等的测评，而MMSE缺少执行能力方面的测评，且MoCA在测评难度方面大于MMSE。本研究发现MMSE评分正常的COPD患者，经MoCA量表检测发现依然有很高的认知功能障碍发生率，MoCA量表在总人群及COPD亚组人群中诊断MCI的灵敏度均高于MMSE，证实MoCA量表是应用于包括COPD人群在内的广大人群中筛查MCI的良好手段。同时，本研究还发现单独使用MoCA的延迟记忆可以快速筛查MCI患者，这为临床上简易区别MCI人群提供了一个思路。但是研究也提示当量表得分在临界值附近时，诊断需谨慎，要结合其他方面的资料才能做出准确地判断，而不能仅仅凭借单个量表做诊断。

COPD的认知功能损害可能有多种因素参与，其可能机制包括:低氧血症、炎症、氧化应激、脑代谢改变、血流动力学改变、神经调节功能改变、香烟毒害、基因异常等［10］。由于COPD的病因学研究未有定论，各种因素对认知功能影响的机制有待相关研究阐明。

我国COPD认知功能障碍的基础和临床研究尚处于起步阶段，除了需要制定和采用较为统一的神经心理量表进行评估外，还应加强神经影像技术、神经电生理检查、生物学指标检查(如氧化因子、炎症因子)及细胞分子生物学和分子遗传学研究。及时发现并防治COPD的认知功能障碍，对于改善患者生活能力、减轻患者家庭及社会负担具有重要的意义。

［1］Nasreddine ZS，Phillips NA，Bedirian V.The Montreal cognitive assessment，MoCA:a brief screening tool for mild cognitive impairment［J］.Am Geriatr Soc，2005，53(4):695.

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［3］Schou L，stergaard B，Rasmussen LS，et al.Cognitive dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Respir Med，2012，106(8):1071-1081.

［4］Petersen RC，Smith GE，Wafing SC，et al.Mild cognitive impairment.Clinical characterization and outcome［J］.Arch Neural，1999，56(3):303.

［5］Doody RS，Ferris SH，Salloway S，et al.Donepezil treatment of patients with MCI:a 48-week randomized，placebo-controlled trial［J］.Neurology，2009，72(18):1542.

［6］潘晓东，应单平，周辰，等.机关背景80岁以上轻度认知障碍患者MoCA量表特征研究［J］.实用老年医学，2011，25(1):33-36.

［7］王延平，李海员，杨少青，等.轻度认知功能障碍患者的神经心理学研究［J］.中华神经医学杂志，2010，9(4):412-415.

［8］Ortapamuk H，Naldoken S.Brain perfusion abnormalities in chronic obstructive pulmonary disease:comparison with cognitive impairment［J］.Ann Nucl Med，2006，20(2):99-106.

［9］Incalzi RA，Marra C，Giordano A，et al.Cognitive impairment in chronic obstructive pulmonary disease:a neuropsychological and spect study［J］.Neurol，2003，250(3):325-332.

［10］Reischies FM，Wertenauer F.Mild cognitive impairment in old age.Diagnostics and prognostic significance［J］.Nervenarzt，2011，82(11):1483-1495.

［11］孙志峰，冯丽芳，李雪，等.老年慢性阻塞性肺疾病患者认知功能障碍调查［J］.中国医药导报，2013，10(8):130-131.