疑似肌病的青少年型重症肌无力一例报告

李 佳，童秋玲，陈国钱，张 旭

1 病例简介

患者，女，16岁，浙江文成人。主因“四肢乏力7月余”于2011-12-20入住我院。

患者于7月余前(2011年5月)无明显诱因出现双上肢乏力，双上肢抬举费力，尚能自行梳头，双手持筷尚稳，无明显晨轻暮重，无双下肢乏力，无抬头费力，无视物双影，无吞咽困难、饮水呛咳，上述症状持续存在，未予重视。6月余前(2011年6月)患者出现双下肢乏力，表现为上楼梯费力，走路易跌倒，时有起步困难、摔跤现象，仍有双上肢乏力，伴双手抖动，无大小便障碍，无肢体麻木，无肉痛、肉跳，曾多次于当地医院就诊，未好转。近1月余(2011年11月)患者自觉四肢乏力加重，双上肢抬举困难，持物不稳，双下肢蹲下后不能自行站起，平路行走时自觉双下肢沉重感，无肌肉萎缩，无吞咽困难，无视物不清，无讲话鼻音，无胸闷、气促，无发热，于5 d前(2011-12-15)再次至当地医院就诊，查四肢肌电图示未见明显异常、重频试验(-)，诊断考虑“四肢乏力待查：肢带型肌营养不良？”，予“维生素B2片、辅酶Q10片”等治疗后，患者自觉四肢乏力无明显好转，为求肌肉活检来我院就诊，门诊拟“四肢乏力待查”收入我科。

既往史：既往体健，否认各种相关病史，否认家族遗传病史及家族近亲结婚史。

相关体格检查：体温36.8 ℃，脉搏62次/min，呼吸18次/min，血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清，双侧瞳孔等大正圆，直径3.5 mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动可，复视(-)，双眼睑疲劳试验、吞咽试验均阴性；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；双上肢近端肌力3+级，远端肌力5-级，双下肢近端肌力3级，远端肌力5-级，四肢骨骼肌疲劳试验欠合作，四肢肌张力正常，双上肢腱反射(+)，双下肢腱反射(++)，双侧病理征(-)，双侧深浅感觉正常，共济运动检查因肌力差致欠配合；鸭步步态；双肺呼吸音清，未及啰音，心律齐，未及杂音，腹平软，双下肢无水肿，四肢及躯干肌肉无萎缩，无肌束震颤，无肉跳。

实验室检查：2011-12-15当地医院检查示血常规、血钾、肌酶系列均基本正常；四肢肌电图未见明显异常，重频试验(-)。

相关诊治过程：入院后拟诊为“四肢乏力待查：肢带型肌营养不良？”，查三大常规、免疫球蛋白系列、补体C3、补体C4、免疫系列、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)系列、甲状腺功能系列、甲状腺抗体系列及乙酰胆碱受体抗体、血气分析均处于正常范围，心电图、腹部超声、两大腿MRI均未见明显异常，胸部CT自行阅片后发现有胸腺退行不全表现(见图1)，并予相关受累肌群行肌肉活检。入院后予ATP片、辅酶Q片等改善肌无力症状治疗，治疗1周后临床效果欠佳，且肌肉活检回报示“送检的肱二头肌活检组织镜下未见明显特异性的病理改变”；结合患者胸部CT提示胸腺退化不全及肌肉活检未见异常，遂在我院行单纤维肌电图(single fibre electromyography，SFEMG)及重频试验，结果示“右上肢肌源性损害表现；右指总伸肌单纤维肌电图可见传导阻滞；重频试验阳性”，为进一步明确诊断，行新斯的明试验结果阳性，综其上述，修正诊断：重症肌无力 青少年型，予溴吡啶斯的明片改善肌无力，强的松片抑制免疫等治疗后转我院胸外科行胸腺切除手术。

完善相关术前准备后，在连硬联合全麻下行胸骨正中切口胸腺切除术，术中所见胸腺稍肥大，未见明显胸腺瘤，手术过程顺利，麻醉效果佳，术毕清醒安返病房，标本常规送病理，病理结果示胸腺组织增生(见图2)。手术后继续予强的松片、溴吡啶斯的明片及相关治疗，患者肌无力症状明显改善后出院。

出院诊断：重症肌无力 青少年型；胸腺切除术后 胸腺增生。

注：左图示胸部CT平扫时前纵隔内帽状退化不全的胸腺；右图示CT增强后，帽状结构未见明显强化

图1 患者的胸部CT平扫及增强表现

Figure1 Performances of the patient′s chest CT scan and enhanced CT

注：组织镜下见胸腺组织增生

图2 患者的胸腺病理结果

Figure2 The pathology of the patient′s thymus

2 讨论

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种累及神经肌肉接头的自身免疫病，其特征性临床表现为受累肌群病态疲劳、症状波动。眼肌最常受累，尚可影响面肌、延髓肌、躯干和肢体肌。据报道，世界范围内重症肌无力的发病率大约为5.3每百万每年，患病率为77.7每百万人[1]，其中青少年型重症肌无力(juvenile myasthenia gravis，JMG，发病年龄<18岁)占10%～15%[2]。回顾性分析显示，纯眼肌型(眼外肌受累为惟一表现，2年内未累及四肢骨骼肌、延髓肌者[3])占青少年型重症肌无力的27%～93%[4]，青少年型中以四肢骨骼肌起病者少见。目前多数学者认为青少年型重症肌无力的诊断主要建立在疲劳性肌无力的基础上，同时被以下几点支持：(1)特异性抗体(如抗AChR抗体，抗MuSK抗体)；(2)电生理重频刺激的表现；(3)滕喜龙试验(+)[5]。

结合青少年型重症肌无力的诊断标准对照本例患者，有以下几点不典型之处：(1)患者以四肢骨骼肌起病，病程历时7个月，无眼外肌、延髓肌受累，病程中受累肌群疲劳性加重特点不明显；且双眼睑疲劳试验、吞咽试验均阴性，四肢骨骼肌疲劳试验不合作；步态中有典型鸭步步态。(2)实验室检查方面，患者外院肌电图未见明显异常，重频试验(-)。然而，患者于我院行胸部CT检查发现胸腺退化不全(关于诊断的第1个可疑之处)，且肌肉活检结果未见明显异常，为明确诊断，予行单纤维肌电图，其结果支持重症肌无力的诊断，最后为更进一步明确诊断，予行新斯的明试验，结果新斯的明试验(+)，至此，该患者青少年型重症肌无力的诊断基本明确，予溴吡啶斯的明片及强的松片口服治疗，患者症状逐渐改善。

回顾患者上述诊治过程，我们发现以单纯肢体肌无力起病的重症肌无力患者是容易被漏诊、误诊的[6]。临床特点上，疲劳性的肌无力是其重要临床表现，但在病程相对长的患者中，该种波动性可能不明显，此时，电生理、血清抗体、胸腺CT等检查有助于诊断。文献报道，重频试验在全身型重症肌无力中的阳性率约90%[6]，本例患者重频试验结果阴性，因此阴性结果不能除外重症肌无力。在临床怀疑重症肌无力，而重频试验阴性时，可以采用单纤维肌电图检测，其敏感性可达97%以上[7](因此单纤维肌电图阴性时，诊断重症肌无力需要慎重[8])，高于重频试验，但是由于单纤维肌电图检查技术条件要求高、检查时需要患者配合度高且特异性较低，因此仅在重频试验结果阴性时选择，而国内开展此项检查的医院也并不多。该例患者重频试验阴性，但单纤维肌电图检查结果支持重症肌无力诊断。血清学方面，该患者我院AChR抗体(-)，因我院未开展检测MuSK抗体的检查，故该患者是否为抗MuSK抗体阳性者不得而知。除此之外，胸腺CT也是有助于我们发现重症肌无力的一项重要检查手段，该患者首次引起我们对诊断的怀疑点就是胸部CT提示胸腺退化不全，沿着这条线路，我们最终诊断了这例青少年型重症肌无力，因此对于肌无力患者，胸部CT是不可缺少的。

该患者病情稳定后转胸外科手术治疗，胸腺切除后送病理检查示胸腺增生，术后患者继续溴吡啶斯的明片、强的松片等治疗，病情好转出院，出院后多次我科门诊随访，患者四肢肌力恢复良好，目前未出现眼外肌、延髓肌、呼吸肌受累表现，这点也符合大多数青少年型重症肌无力患者病情相对较轻、缓和的特点[9]。

1 杜闻博，敖强.重症肌无力的治疗进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(4)：766.

2 Phillips LH.The epidemiology of myasthenia gravis[J].Semin Neurol,2004,24(1):17-20.

3 Luchanok U,Kaminski HJ.Ocular myasthenia:Diagnostic and treatment recommendations and the evidence base[J].Curr Opin Neurol,2008,21(1):8-15.

4 Chiang LM,Darras BT,Kang PB.Juvenile myasthenia gravis[J].Muscle Nerve,2009,39(4):423-431.

5 Lonita CM,Acsadi G.Management of juvenile myasthenia gravis[J].Pediatr Neurol,2013,48(2):95-104.

6 卢家红.重症肌无力的诊断和鉴别诊断-临床体会[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2012，19(6)：417-419.

7 Pitt M.Neurophysiological strategies for the diagnosis of disorders of the neuromuscular junction in children[J].Developmental Medicine and Child Neurology,2008,50(5):328-333.

8 Pitt M.Paediatric electromyography in the modern world:A personal view[J].Developmental Medicine and Child Neurology,2011,53(2):120-124.

9 Chiu HC,Vincent A,Newsom-Davis J,et al.Myasthenia gravis:Population differences in disease expression and acetylcholine receptor antibody titers between Chinese and Caucasians[J].Neurology,1987,37(12):1854-1857.