血清合肽素对呼吸衰竭患者预后评估的临床意义

卞 淼，安莲华，张宏涛，逄 利

呼吸衰竭是临床危重症，其并发症多、病死率高，在治疗过程中，恰当地评估病情的严重程度及预后并由此及时调整治疗策略对于挽救患者生命尤为重要。合肽素是近年发现的一种炎性指标，研究显示在脓毒性休克、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死和心力衰竭等疾病中患者血清或血浆合肽素水平升高[1-3]，病情与疾病严重程度密切相关[4]。但有关合肽素在呼吸衰竭患者中的改变以及与呼吸衰竭患者病死率的关系目前却少有研究。本研究旨在探讨血清合肽素对呼吸衰竭患者的预后评估作用，为临床上对此类疾病治疗方案的合理选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年12月—2012年12月吉林省前卫医院呼吸科和吉林大学第一医院急诊科重症监护室收治的呼吸衰竭患者为研究对象。呼吸衰竭的诊断标准为在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，血氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)伴(不伴)血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg。排除标准为：(1)心内解剖分流因素、原发心排出量降低疾病等致低氧的疾病；(2)因各种原因放弃治疗者；(3)入院后24 h内死亡者。共入选患者132例，其中男79例，女53例，年龄26～85岁，平均年龄为(55.4±16.2)岁；52例为Ⅰ型呼吸衰竭，80例为Ⅱ型呼吸衰竭；其中慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者65例，重症肺炎患者39例，支气管哮喘急性发作患者18例，其他疾病患者10例。

1.2 观察指标 所有患者在入选即刻进行临床资料采集，包括年龄、性别、既往病史、生命体征、尿量、格拉斯哥昏迷评分(GCS)；以及急诊检查，如血常规、凝血常规、血生化、C反应蛋白(CRP)、血气分析、血乳酸、X线胸片或胸部CT检查等指标；并在24 h内进行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分和简化急性生理学评分系统Ⅱ(SAPSⅡ)评分。

1.3 研究终点 对所有病例进行28 d随访，以患者28 d转归结果为终点，记录存活和死亡病例数。

1.4 血清合肽素检测 所有病例于入选即刻取肘静脉血3 ml，1 000×g条件下离心10 min，3 000 r/min，分离血清后于-70 ℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附法测定合肽素水平，试剂盒购自美国ADL公司。

2 结果

2.1 入选病例基本情况 132例患者中28 d内病死41例，死亡原因均为呼吸衰竭继发多器官功能衰竭，91例存活。死亡组合肽素水平、APACHE Ⅱ评分和SAPS Ⅱ评分与存活组相比差异均有统计学意义(P< 0.01)，其他指标两组间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 存活组与死亡组呼吸衰竭患者的基本情况比较

注：*为χ2值，余检验统计量值为t值；APACHEⅡ=急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ，SAPSⅡ=简化急性生理学评分系统Ⅱ，AECOPD=慢性阻塞性肺疾病急性加重

2.2 相关性分析 合肽素水平与APACHEⅡ评分和SAPSⅡ评分呈正相关(r值分别为0.562、0.550，P<0.01)。

2.3 合肽素、APACHEⅡ评分和SAPSⅡ评分的AUC比较 合肽素、APACHEⅡ评分和SAPSⅡ评分AUC分别为0.840、0.871、0.868(见图1、表2)。

表2 3种指标对呼吸衰竭患者28 d病死率的预测能力

Table2 Ability to predict 28 d mortality for patients with respiratory failure among three indicators

指标AUC95%CIP值合肽素0 840(0 772，0 907)<0 01APACHEⅡ评分0 871(0 803，0 938)<0 01SAPSⅡ评分0 868(0 812，0 930)<0 01

注：AUC=曲线下面积

2.4 预测死亡的界值确定 28 d死亡的独立预测因素最佳界值由ROC曲线确定。死亡的独立预测因素APACHEⅡ评分以17.5分为界值(灵敏度75.8%，特异度82.5%)；SAPSⅡ评分以30.5分为界值(灵敏度73.1%，特异度84.9%)；合肽素水平以34.5 pmol/L为界值(灵敏度82.3%，特异度67.8%)。

3 讨论

图1 呼吸衰竭患者合肽素、APACHEⅡ评分和SAPSⅡ评分的受试者工作特征曲线

Figure1 Receiver operating characteristic curve of copeptin,APACHE Ⅱ,and SAPS Ⅱ for patients with respiratory failure

呼吸衰竭是临床危重症，各种疾病所致呼吸衰竭都存在不同程度的组织细胞缺氧，从而易引起其他器官出现功能障碍。呼吸衰竭患者部分可好转痊愈，部分却进展成为多器官功能障碍综合征(MODS)而死亡。在临床实践中，要对呼吸衰竭患者的预后进行有效判断，因此，寻找评估呼吸衰竭患者预后的生物学标志物就十分重要。

APACHEⅡ评分是评价危重患者病情严重程度和预后的一个常用指标，其基础在于急性疾病的危重程度可以通过多种生理指标异常程度来衡量，临床证实该系统对患者预后的预测准确度较好[5-6]。SAPSⅡ是在APACHEⅡ基础上衍生的一套更简洁实用的评分系统，研究表明SAPSⅡ具备较好的区分度[6]。本研究结果显示：呼吸衰竭患者死亡组APACHEⅡ评分和SAPSⅡ评分均明显高于存活组；APACHEⅡ评分预测呼吸衰竭患者预后的灵敏度及特异度可达75.8%、82.5%，AUC为0.871；SAPSⅡ评分预测呼吸衰竭患者预后的灵敏度及特异度可达73.1%、84.9%，AUC为0.868。这与文献报告的结果[6-7]基本一致。但是，APACHEⅡ和SAPSⅡ评分系统观察的指标过于繁多，限制了它的普遍应用。

呼吸衰竭可以迅速引起机体的应激反应[8-9]，激活神经内分泌系统，接着动员全身的免疫系统参与应激，以维护内环境的稳定。下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴是机体应激反应中最重要的组成部分。研究显示精氨酸加压素参与机体的应激反应[10]，是反映HPA轴激活水平的敏感指标，是反映危重病严重程度及预后的重要标志物[11]。但是，精氨酸加压素极不稳定，t1/2短，极易和血小板亲和并迅速被清除，同时测量方法繁琐，不易推广。合肽素是与精氨酸加压素同源的一种含有39个氨基酸残基的糖肽，在正常人群和多种心肺血管疾病患者血液中合肽素与精氨酸加压素呈正相关[12]。并且合肽素在血中长期保持稳定，除经肾脏排泄外，在体内几乎不降解，且可快速、可靠地测定其含量。因此，合肽素已成为临床上精氨酸加压素水平测定的替代物[13]。大量研究证实，合肽素在心血管疾病、肺部疾病和危重症等的早期诊断及预后判断方面有着重要的临床价值，是一种重要的临床疾病预测因子[4，14-16]。

本研究结果显示呼吸衰竭患者死亡组合肽素水平明显高于存活组；合肽素与APACHEⅡ评分、SAPSⅡ评分呈正相关；随着合肽素、APACHEⅡ评分和SAPSⅡ评分的增加，28 d病死率呈现升高趋势。ROC曲线分析显示合肽素、APACHEⅡ评分和SAPSⅡ评分预测呼吸衰竭患者28 d病死率的能力十分接近，均是死亡的独立预测因素。由此可见，合肽素水平与呼吸衰竭患者预后呈负相关，合肽素(界值高灵敏度、低特异度)联合APACHEⅡ评分(界值低灵敏度、高特异度)，或联合SAPSⅡ评分(界值低灵敏度、高特异度)对此类患者的预后有协同作用。

本研究结果表明，对于呼吸衰竭患者，除了APACHEⅡ评分和SAPSⅡ评分是预测患者死亡危险的有效指标外，合肽素水平也是预测28 d病死率的独立因素。临床实践中合肽素可以用于呼吸衰竭患者的预后评价，并可以对死亡的高危患者进行甄别，从而能够早期给予适当的临床干预，达到减少病死率的目的。

本研究的不足之处：未细化排除各种可能导致合肽素升高的疾病或既往病史；未对患者进行连续检测以查明合肽素的动态变化与预后的关系；由于不同实验室合肽素检测方法不同，因此本研究的结论还不能确定是否可以推广到所有呼吸衰竭患者。但本研究的目的在于使呼吸衰竭患者在早期得到快速的评价，并尽早开始器官功能维护，为后续治疗提供更好的基础。

综上，呼吸衰竭患者合肽素水平与APACHEⅡ评分和SAPSⅡ评分呈正相关；合肽素>34.5 pmol/L是呼吸衰竭患者28 d病死率的独立预测因素；合肽素预测呼吸衰竭患者病死率的能力与APACHEⅡ评分和SAPSⅡ评分相近；相比于数据采集困难的APACHEⅡ评分、SAPSⅡ评分，合肽素检测具有快捷、简便的特点，未来可能在评估呼吸衰竭患者死亡的危险性方面具有重要意义，成为一种新的临床评估手段，但仍需要更多前瞻性、设计合理、大样本研究证实。

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