声门下喉气管良性狭窄的临床分型及外科治疗

李志刚 李强 仲晨曦 杨煜 施建新 赵珩 方文涛

“声门下”指从声带到环状软骨下缘的喉腔解剖区域。气管上段病变很容易逆行向上累及这一区域。良性声门下喉气管狭窄(subglottic laryngotracheal stenosis，SLTS)是一种非常棘手的临床难题，治疗要求包括恢复经口通气，尽量脱离人工气道(T管、支架和气管造口)，保护发声和吞咽功能。

本文回顾了作者自2010年1月至2014年8月间治疗的30例良性SBTS患者，对病变做了新的临床分类，并总结相对应的治疗方法及结果。

资料与方法

一、 研究对象

上海市胸科医院在2010年1月至2014年8月共实施气管手术398例，作者回顾了在此期间收治的30例声门下良性喉气管狭窄病例资料。其中男性21例，女性9例；平均年龄47岁(18～70岁)。27例患者为气管插管或切开后狭窄；2例女性患者为特发性声门下气管狭窄；1例患者为气管鳞癌切除术后吻合口狭窄，介入治疗后转变为声门下气管狭窄。

二、 解剖分型

所有患者根据病变上缘累及声门下区域的范围分为4型(图1)。Ⅰ型：病变上缘位于环状软骨下缘；Ⅱ型：病变累及环状软骨前壁，但后壁环状软骨板完好；Ⅲ型：病变累及环状软骨全周，但上缘距离声带1 cm以上；Ⅳ型：任何病变距离声带1 cm以内或直接累及声带。

图1 声门下气管良性狭窄分型，灰色区域为狭窄累及范围

三、 麻醉及手术技术

所有治疗包括气管切开、T管置入、一期切除重建，均在全身麻醉下完成。对于有气管切开的患者，一般选择经气管造口插管建立通气。非切开患者，早期选择硬质镜扩张后气管插管，或者在手术前1 d纤维支气管镜下介入治疗，疏通梗阻气道，然后直接经口插管。近1年来，所有患者选择喉罩下建立通气。

所有患者选择颈部衣领切口完成手术，喉松解术不做舌骨表面第二切口。以前有颈部气管切开手术，做梭形皮肤切口切除瘢痕组织。离断甲状腺峡部并向两侧游离。紧贴气管锐性分离显露气管，不刻意显露喉返神经。对于Ⅱ型以上患者，电刀剔除环状软骨表面环甲肌附着点，显露环状软骨前侧壁；向下游离气管食管间隙至健康气管，横行离断；近端病变气管自环状软骨下缘完全切除；然后针对不同病变处理声门下区域，并最终完成吻合重建。吻合前，远端气管前壁做钝性分离至左右主支气管减张，部分患者行舌骨上喉松解术。术后下颌与胸部缝制制动线，1周后拆除。颈部常规放置皮下引流管。

1. Ⅰ型治疗：切除病变气管后，直接行气管、环状软骨端端吻合，使用4-0 Vicryl线间断外翻缝合。

2. Ⅱ型治疗：切除环状软骨前弓，扩大喉腔，适当修剪远端气管，前高后低，然后端端吻合。4-0 PDS缝线后壁连续缝合，侧壁和前壁4-0或3-0 Vicryl缝线间断缝合。

3. Ⅲ型治疗：切除环状软骨前弓后，如果环状软骨板仅为黏膜下增厚，黏膜完好，可选择黏膜下增厚瘢痕切除成形，然后使用4-0 PDS缝线将黏膜片重新固定于软骨表面，再如Ⅱ型一样对端吻合。如果环状软骨后壁黏膜瘢痕明显，伴有软骨板破坏，需要切除病变黏膜，同时咬除病变环状软骨板内侧面，或仅行环状软骨板纵行裂开术。修剪适当的远端气管膜部舌形片，使用4-0 PDS做气管膜部舌形片与声门后壁健康黏膜的连续缝合。最后再将侧壁和前壁做3-0 Vicryl间断缝合。有环状软骨后壁软骨板纵行裂开的需要放置跨声门T管临时支撑，2～4周后拔出。

4. Ⅳ型治疗：在Ⅲ型手术基础上做甲状软骨裂开，精确重建声门下后壁黏膜，完全正常黏膜化，然后间断关闭甲状软骨，最后再间断吻合侧壁和前壁。所有患者均需放置临时性T管，支撑时间4～8周以上。

5. Montgomery T管治疗：对于不适合行一切切除重建的患者，选择纤维支气管镜或硬质气管镜下狭窄疏通，有气管造口的，直接在硬质镜下安放T管，T管上缘距声门1 cm，下缘距隆突2 cm以上。没有造口的，做颈部小切口，在直视下安放T管。6个月后，取出T管，放置气管切开套管观察2周，如气道无梗阻复发，可脱管；否则考虑手术根治或放置永久性T管。

6. 气管切开治疗：对于神经系统损害严重、自主排痰困难的患者，直接行气管切开术。

四、 术后处理

所有Ⅱ型以上患者，术后禁食3 d，避免喉部过度运动。放置跨声门T管患者术后1周禁食，此后可逐渐恢复经口进食。T管患者每日行气道雾化治疗。术后1、3及6个月分别行气管镜检查。脱管后应观察8周以上确定是否治愈。

五、 随访及疗效评价

所有患者在术后1、3、6及12个月行支气管镜检查，评估内容包括声带运动、声门下气道通畅度。并根据以上参数评估分级(表1)。

结 果

一、 术前一般情况

30例患者中，12例(40%)术前有气管造口；14例(47%)术前有支气管介入治疗史，包括扩张、电切、激光和金属支架植入；3例合并颈部气管食管瘘；1例术前合并左侧声带麻痹伴失语、吞咽困难。除12例气管切开患者外，其余患者中Ⅰ度呼吸困难5例、Ⅱ度7例、Ⅲ度5例、Ⅳ度1例(急诊气管切开)。急诊手术2例，分别为气管切开和T管放置。病变范围分型包括Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型13例和Ⅳ型1例。

二、 治疗情况

1. 气管切开：共有3例患者行气管切开。其中1例为早期患者，Ⅳ度呼吸困难，急诊气管切开，3个月后重新安置T管，并于8个月后成功脱管。另外1例为银屑病免疫抑制剂使用、巨大气管食管瘘(3 cm)及肺部感染患者，一期行食管瘘口修补并气管切开术，6个月后再次行气管食管残余瘘修补并T管植入术。还有1例合并颈部大面积烧伤，无法一期手术。

2. Montgomery硅酮T管置入：共11例患者(含1例气管切开后再治疗患者)，6例患者经硬质气管镜辅助置入，其余为开放下置入。其中5例为颅脑损伤、无法配合外科一期根治手术患者；1例为一期气管切开，且因强直性脊柱炎无法外科根治患者；1例为重度肥胖患者；2例为Ⅳ型病变，位置过高无法完全正常黏膜化手术患者；2例为拒绝外科根治患者。11例患者中2例合并颈段气管食管瘘，均在放置T管同时修补气管食管瘘，其中1例一期成功，1例二次修补。

3. 喉气管切除一期喉气管吻合重建：共15例患者。Ⅰ型病变5例，均获得治愈。Ⅱ型4例，其中3例一期手术后恢复顺利；另1例早期患者术后1个月出现吻合口再狭窄，急诊气管切开，1个月后重新放置T管，6个月后顺利脱管。Ⅲ型5例，其中3例术后恢复顺利；1例拔出临时性T管后，T管造口处肉芽增生再狭窄，T管再次置入，目前仍在随访中；1例术后出现吻合口肉芽增生，经保守治疗后肉芽水肿逐渐消退。Ⅳ型1例，临时性T管术后2个月拔除，转为金属气管套管过度，但1周后复查发现声门下几乎闭塞，再次切除重建后早期再次失败，目前气管切开。

4. 保守治疗：1例，患者拒绝手术治疗，仅间断内镜下清理肉芽。

全组患者中，无手术及术后随访死亡病例发生。仅1例Ⅱ型患者接受一期手术后出现单侧喉返神经麻痹，2例T管安置患者出现局部伤口感染，此外无其他严重并发症。

表1 声门下良性喉气管狭窄患者喉气管切除一切重建术后恢复效果5级评估表

5. 随访结果：3例气管切开患者中，1例转为T管支撑并随访8个月，1例转为T管支撑8个月后完全脱管，1例随访5个月。11例T管支撑患者分别随访1个月～2年，9例堵管，经口通气好，无明显痰痂沉积，近远端无肉芽生长；1例T管移位影响声带活动，再手术更换T管纠正；1例T管安置后3个月突然窒息伴颈部急性软组织感染。15例喉气管切除患者随访3～20个月，2例无法脱管，其余13例患者均顺利脱管，脱管率86.7%(表2)。3例气管合并气管食管瘘患者均获得食道、气道分离，患者进食良好。

讨 论

良性SLTS是一种非常罕见的气道疾病，90%以上是由于医源性气管插管或气管切开并发症引起[1]，本组患者中插管原因占92%。国外报道ICU长期气管插管或气管切开患者中发生率为1%左右。随着我国重症医学的进步和普及，使得越来越多的急重症患者可以存活，由此可能带来插管并发症发病率的上升。

良性SLTS的疾病表现非常复杂，相比较于单纯的气管狭窄，疾病诊断和治疗都更具挑战。1979年，Grillo医生首先从影像学角度对SLTS做了分型：Ⅰ型为单纯高位气管狭窄、Ⅱ型为累及环状软骨下缘、Ⅲ型为累及环状软骨前壁、Ⅳ型为累及声带[2]。但Grillo分型有以下不足：首先，Ⅰ型患者是单纯的高位气管狭窄，病变切除和端端重建都不涉及喉，因此不应归为SLTS范畴；其次，Grillo Ⅱ型指仅累及环状软骨下缘，但未指出是环周还是局部，过于模糊；再次，Ⅲ型与Ⅳ间跨度过大，对于累及环周但与声带间尚存安全距离没有提及；最后，西方SLTS中特发性声门下狭窄占很大比例，而国人特发性声门下非常罕见，本组仅有1例，这也决定了Grillo分型的局限性。

因此，我们根据病变上缘位置提出了新的SLTS分型方法：Ⅰ型为环状软骨下缘、Ⅱ型为环状软骨前壁、Ⅲ型为环状软骨环周、Ⅳ型为临近或累及声带。这一方法有效地解释了病因学基础，又对外科治疗有指导作用。首先，在病因学上，国内SLTS多源于长期插管和气管切开，有时两者对于疾病的作用难以区分，但大多有气管切开病史，因此可以推断要么源于气管切开时对环状软骨前壁的直接损伤，要么是先有上段气管狭窄，此后炎症迁延向上，这里面纤维支气管镜下过度治疗可能推动了疾病的加重。因此，上段气管、环状软骨前壁、环状软骨全周、侵袭声带是一个疾病演变的合理推断。另外，外科治疗SLTS主要从两个方面入手，一是获得充足的气道空间，二是恢复正常气道黏膜。因为环状软骨是整个气道中最狭窄的部分，所以切除其前弓后，空间会有明显扩大，大多可以满足第一个要求。虽然本组有个别患者还需要对侧壁的软骨膜下瘢痕进行剔除，但所占比例很低。环周病变患者中部分病变会累及环状软骨板大部，所以需要采用Pearson技术和Couraud技术进行重建，Grillo分型显然回避了以上两种技术。因此，我们的新分型恰好对应了SLTS的4种外科治疗方式：气管环状软骨吻合、环状软骨前壁切除、Pearson技术和Couraud技术[1,3]，有效地廓清了外科治疗指征，对临床指导具有很强的针对性。

良性SLTS的病变类型复杂，由于解剖位置特殊，使得很多支气管镜介入治疗受到限制。包括激光、高频电刀在内的能量治疗虽然可以暂时疏通气道，但大多无法根治，而且可能会使病变范围扩大，因此，仅适用于无法进行外科手术、Myer-Cotton分级Ⅰ、Ⅱ型的患者[4-5]。单纯扩张对于轻症的非特异性炎症病变有一定效果，但对于瘢痕、塌陷造成的器质性狭窄收效甚微。金属支架容易刺激肉芽在两端增生，对于声门下功能区域显然是不适合的。硅酮气道支架包括Dumon支架和Montgomery T型管，此类支架对气道刺激小，并且可以跨声门使用，患者治疗后舒适性好。本组报道中有8例患者接受了T型硅酮支架治疗，均恢复经口通气，甚至有2例患者气道塑性满意并最终脱管。因此，对于不适合一期外科治疗或外科治疗失败的患者，T型硅酮支架是一种非常有效的替代治疗方法[6-7]。

表2 声门下良性喉气管狭患者行气管手术后恢复及治疗结果

保护双侧喉返神经的声门下喉气管切除并Ⅰ期重建最初由Pearson等医生[8]提出，随后Grillo医生放弃了Pearson医生强调的软骨膜下环状软骨板去除术和术后早期临时性T管使用，单纯使用远端气管膜部舌形瓣修复声门下后壁黏膜，实际上在一定程度上简化了Pearson手术[9]。这两项技术逐渐成为胸外科医生治疗SLTS的经典方法，但国内鲜有报道[10]。根据本组经验，Grillo技术可以满足Ⅰ、Ⅱ型和一部分Ⅲ型患者的治疗需要，但对于环状软骨后壁增厚、瘢痕明显的Ⅲ型患者，不清除环状软骨板内侧很难获得一个满意的重建平面，当然也可以单纯做环状软骨板的纵行裂开，但此类患者一定要放置T形管做术后临时支撑，Pearson建议的T管放置时间为2～4周，我们的经验是8周更为稳妥。Couraud医生对于Ⅳ型患者进行了深入研究，并提出了喉裂开、环状软骨成形、T管支撑等不同的治疗方法[1]。本组仅有1例患者为Ⅳ型病例，但术后出现声门下塌陷，考虑T管放置时间应适当延长，尤其是伴有甲状软骨前壁裂开的患者，充分的声门下吻合区域塑形是此类复杂手术成功的关键。另有1例Ⅲ型手术患者无法脱管，源于临时性T管造口处肉芽增生，并非重建失败。

总之，良性SLTS多源于气管插管并发症，对于大多数患者，尤其是Ⅰ～Ⅲ型患者可以通过外科切除重建获得治愈，但对于部分Ⅲ型和病变位置距离声带小于1 cm的Ⅳ型患者，需要辅助更为复杂的环状软骨成形、喉裂开、临时性T管支撑等技术，需喉外科技术或团队支持方能获得好的结果。对于无法耐受外科手术治疗的，纤维支气管镜下治疗应谨慎，Montgomery T型硅酮支架是很好的临时或终末治疗手段。

1Couraud L, Jougon JB, Velly JF. Surgical treatment of nontumoral stenoses of the upper airway[J]. Ann Thorac Surg, 1995,60(2):250-259; discussion 259-260.

2Grillo HC. Primary reconstruction of airway after resection of subglottic laryngeal and upper tracheal stenosis[J]. Ann Thorac Surg, 1982,33(1):3-18.

3Maddaus MA, Toth JL, Gullane PJ, et al. Subglottic tracheal resection and synchronous laryngeal reconstruction[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1992,104(5):1443-1450.

4Leventhal DD, Krebs E, Rosen MR. Flexible laser bronchoscopy for subglottic stenosis in the awake patient[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2009,135(5):467-471.

5Monnier P, George M, Monod ML, et al. The role of the CO2 laser in the management of laryngotracheal stenosis: a survey of 100 cases[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2005,262(8):602-608.

6Prasanna Kumar S, Ravikumar A, Senthil K,et al. Role of Montgomery T-tube stent for laryngotracheal stenosis[J]. Auris Nasus Larynx, 2014,41(2):195-200.

7Pinedo-Onofre JA, Téllez-Becerra JL, Patio-Gallegos H, et al. Subglottic stenosis above tracheal stoma: technique for Montgomery T-tube insertion[J]. Ann Thorac Surg, 2010,89(6):2044-2046.

8Pearson FG, Cooper JD, Nelems JM, et al. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975,70(5):806-816.

9Grillo HC, Mathisen DJ, Wain JC. Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis[J]. Ann Thorac Surg, 1992,53(1):54-63.

10 张绍明，张珩，徐小平，等.声门下狭窄切除甲状软骨-气管一期吻合术[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21(3)：181.