PDCA思维在神经病学临床的应用

熊 静,韩剑虹,李佳敏,李馨蕊,朱榆红

(昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101)

临床思维是临床医师在疾病诊治过程中，运用医学、人文社会、行为科学等多学科知识，获得疾病资料(病史、体检、实验室及影像学检查等)，综合分析、推理判断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。

计划(Plan)—执行(Do)—检查(Check)—处理(Action)(PDCA循环)在医疗活动中广泛应用，可以改善医疗过程、医院工作流程[1]、控制特殊治疗或操作过程[2-3]。PDCA循环周而复始，每此循环中又包含PDCA循环，大环套小环，循环前进[4](见附图)。PDCA循环也反映了人们“认识—实践—再认识—再实践”这一认识事物的客观规律,它是解决问题的一种思维方式和方法。

附图 PDCA循环过程模式图

神经结构具有不同的成分、功能和对疾病的易感性。神经疾病症状错综，疾病谱广、病因复杂，类似的临床表现可以出现在不同范畴的疾病中。有趣的是，复杂的神经疾病却可以通过病史采集和查体，就能相对准确地确定病变部位(定位诊断)和病变性质(定性诊断)，并列出相对准确的鉴别诊断。因此，与其他学科相比，神经病学临床思维具有高度缜密的逻辑性、抽象性及特殊性。

PDCA循环思维作为一种思维方法，贯穿于神经疾病诊疗的每个思维步骤中，环环相扣，互为补充、互为检验，是有效、合乎逻辑的提升神经病学临床思维的科学思维过程。

一、神经病学临床思维反映了PDCA循环过程

神经病学临床思维反映了PDCA循环过程如下(见附表)。

附表 神经病学临床思维反映了PDCA循环过程

二、PDCA循环贯穿于神经病学临床思维过程

(一)PDCA循环贯穿于病史采集和体检过程。

病史采集后，形成初步定位诊断，在体格检查中验证此定位诊断。比如急性出现的双下肢瘫痪，神经病变可能位于脊髓、神经肌肉接头、肌肉或周围神经。如果病史提供了明显节段性感觉障碍和大小便功能障碍，那么高度提示病变位于脊髓，在体检时一定要留意感觉障碍平面、肌张力变化和病理征。反之，病史怀疑脊髓病变，而体检没有发现相应的脊髓损伤体征，或发现了提示其他部位损伤的体征，如末梢性感觉减退(提示周围神经损伤)，则需要考虑最初定位诊断的正确性，再次进行病史询问，了解有无引起阳性体征的病史线索。另一方面，在定位诊断的基础上，结合社会背景、个人资料等因素，判断所患神经系统不同范畴疾病的机率，按照机率大小，即提出可能的定性诊断。基于对神经疾病定位和定性诊断基础上，制定诊疗计划并对结果进行预评价。

(二)PDCA循环贯穿于检查过程。

对收集到的数据进行汇总分析和比较，检查假设诊断的支持依据是否充分，还需要进行何种辅助检查来确定诊断。执行检查计划时，需要根据检查对证明假设诊断的敏感度和特异性确定先后顺序。分析检查结果是否支持假设诊断，指导进一步检查项目的选择。如对于头痛一周来诊、脑膜刺激征阳性的患者，进行头部CT检查是首要的。但如果CT结果阴性，医生至少面临两个选择：是蛛网膜下腔出血还是颅内感染？此时，需要再次返回病史询问，重点询问发病时状态、是否伴发热、精神或智能损害，有助于确定病变性质。同时，对患者尽快行腰椎穿刺脑脊液检查。如为血性脑脊液，则为蛛网膜下腔出血，需要立即想到动脉瘤破裂可能，尽早进行全脑血管造影，手术处理动脉瘤。而脑脊液提示炎性改变时，则为颅内感染，进一步根据脑脊液结果确定感染性质，对因治疗。

(三)PDCA循环贯穿于治疗过程。

按照采取的假设诊断进行治疗后，如果没有出现预期的效果，应该再次确认假设诊断是否成立，实施方案是否正确。从疾病的定位和定性两个方面，再按疾病概率生成一串改进的诊断列表。比如多发性硬化患者，可以出现急性截瘫、感觉和大小便功能障碍。最初的假设诊断可能是急性脊髓炎或是脊髓损伤。若在既往病史的调查中，提及到若干年前发作过短时视力丧失并自发缓解，查体发现视乳头苍白。由此提出——既往视力丧失和本次截瘫是否由多发性硬化所致。再次询问可能在初次问诊中可能忽略的多发性硬化的常见症状，如屈颈时肢体触电感。进一步选择对多发性硬化具有高度敏感性的磁共振检查，证实患者为多发性硬化，而非最初诊断的急性脊髓炎，从而采取更具针对性的干扰素治疗。

三、PDCA循环思维提升神经病学临床思维

在临床工作中应用PDCA思维，使得诊疗过程的每一步，都需要暂停下来，思考！验证！这种思维使得神经科医生可以对患者深思熟虑、做出正确诊治并且避免诊断遗漏。同样，对已被证明的有成效的诊疗措施，总结经验，形成标准化，制定成工作标准，执行和推广，如脑血管病的临床路径规范化管理等，最大程度地使患者得到安全、合理、有效的诊治。

PDCA循环是将上一个PDCA工作结果作为新的目标输出，作为下一个PDCA循环的推动力，每次循环，质量水平有新的提高。PDCA临床思维是一种动态和系统的提升性思维方式，比如在上一个PDCA循环中遗留，需进一步明确或探索的诊疗将进到下一个PDCA循环来澄清。通过继续实践、随访，积累相似病例，学习和整合新知识，提炼或丰富诊疗思路和方法，不断提升神经科医师的临床思维，推动了诊疗水平与效率。

每一次疾病的诊疗过程都可以是一次PDCA循环，但如果每次诊疗过程只是原地打转，反而容易形成一种思维惯性，陷入模式思维，降低对临床工作的创造性，要注意避免。PDCA思维的形成需要在临床实践中经过较长时间训练，对于神经病学初学者有一定难度，需要经验丰富的上级医师指导。但无需置疑，这种系统、循环、推理性论证过程对神经科医生临床思维的提升至关重要。

[1]Fukui T.Patient safety and quality of medical care.Editorial: From evidence-based medicine to PDCA cycle[J].Nihon Naika Gakkai Zasshi,2012,101(12):3365-3367.

[2]Li JS.Design and development of EMR supporting medical process management[J].J Med Syst,2012,36(3):1193-1203.

[3]Gordon DB,Rees SM,McCausland MR.Improving reassessment and documentation of pain management[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2008,34(9):509-517.

[4]Gray MD,Felkey BG.Computerized prescriber order entry systems evaluation, selection and implementation[J].Am J Health-Syst Pharm，2004,61(2):190-197.