模拟医学教育在儿科的应用

黄丹琳，何庆南，易著文，王 成，李 瑛，黎志宏，薛志敏，章利铭

(1．中南大学湘雅二医院儿童医学中心，湖南 长沙 410011;2.中南大学湘雅二医院临床技能训练中心，湖南 长沙 410011; 3.中南大学湘雅医学院，湖南 长沙 410013；4.美国匹兹堡大学医学中心麻醉系，WISER医学模拟研究所，美国 匹兹堡 15213)

临床医学是一门实践性很强的应用学科，随着医学模式的转变，传统学徒式的学习变得越来越困难。为了维护患者安全，把模拟技术引入医学教育中，是近二十年来比较创新且有较好实际效果的做法。

一、模拟医学教育的发展

模拟医学教育(Simulation Based Medical Education,SBME)是指利用医学模拟技术创设出模拟病人和模拟临床场景，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法。现代模拟技术最早应用于美国军事航空训练，到20世纪60年代，它在医学领域开始使用。1960年，现代心肺复苏之父——美国匹兹堡大学麻醉系Peter Safar教授与Laerdal合作研制了最早的心肺复苏模型Anne[1]，用于进行口对口心肺复苏培训；随后心脏病人体模型Harvey由迈阿密大学研发成功；六十年代中期，由Dr.Judson Denson等研制的首个可由计算机操控的模拟人Sim One，用来进行气管内插管培训[2]；1987年，模拟教学之父—美国斯坦福大学麻醉系David Gaba教授开发了第一个真正意义上的模拟人；之后，一些智能化高级综合模拟人被相继研发，1994-1995年美国匹兹堡大学和斯坦福大学率先建立了医学模拟中心，随后世界各地都陆续的建立了医学模拟中心，包括SimMan、SimBaby等高仿真模拟人在内的各种模拟设备被广泛应用于医学教育。发展到二十一世纪，医学模拟技术可以实现对整个医疗环境的全面模拟，并且通过提供一种交互式的教育环境，完全模拟在真实场景下对病人的处理。总之，医学模拟技术自始至终伴随着现代科技的进步不断发展并渗透到医学教育中去。

二、国内外儿科模拟医学教育的现状

近十年，模拟医学教育飞速发展。SBME尤其对儿科有重要意义，传统的“言传身教”的教学方法对少见和有潜在生命威胁的儿科疾病的培训是很欠缺的，Yager PH[3]等研究显示经过儿科模拟演习培训后，住院患儿的预后得到了明显的改善，故模拟培训能提供另一种培训的方法，弥补传统教学上的不足。

*通讯作者

笔者于2011年到美国匹兹堡大学医学中心WISER医学模拟研究所访问学习，经过一年的深入学习，深感中国与欧美等发达国家在这个领域的较大差距，具体体现在以下几个方面：

(一)从发展时间来比较。

欧美的儿科专业在二十世纪末就启动了模拟教学。2008年，国际小儿模拟协会成立，并定期召开国际儿科模拟座谈会，以期更好地发展儿科SBME[4]。

国内从2003年开始，医学模拟教育理念开始为大家熟悉，各大医学院校和附属教学医院相继成立临床技能中心。2008年中南大学湘雅二医院临床技能中心在全国范围内率先开展了儿科SimBaby模拟病例教学[5]，儿科模拟教学开始得到重视并进一步发展起来。

(二)从模拟设备的使用来比较。

医学模拟设备种类很多，由低到高可分为五种类型：基础解剖模型、部分任务训练模型、计算机辅助模型、虚拟培训系统和生理驱动型模拟系统。国外的儿科SBME走到今天，它的载体已经从最初的基础解剖模型到了近年的SimBaby等生理驱动综合模拟系统。2012年在费城儿童医院举行的第七届美国儿童重症医学(PCCM)专科医师模拟集训营就设置了9个SimBaby、SimMan模拟病例站点、10个中心静脉置管站点和20多个单项技能训练站点。

在中国，大多数医学院校还是固守在局部功能训练模型或者计算机驱动模型。继中南大学湘雅二医院临床技能中心开展SimBaby教学后[6]，也只有为数不多的知名学府撬开了生理驱动技术的大门，运用世界上最高端的综合模拟系统作为教学工具。

(三)从模拟教学的培训项目和受训人群来比较。

目前在欧美国家，儿科SBME培训的范围很广；受训的人群主要的是临床一线的医护人员，除了临床科室的专科医师，还包括护理人员、药剂师，甚至是产科相关人员。2012年美国PCCM专科医师模拟集训营，吸引了全美60%的第一年PCCM专科医师参加。除了过敏、休克等24个病例的医疗团队模拟训练，还对领导能力、团队协作能力等非技术技能进行了培训。由此可见在美国，SBME在儿科专科医师的培训中占有很重要作用的地位。

国内的儿科SBME还处于起步阶段，培训项目主要集中在单项技能操作上，对于模拟病例训练和非技术技能训练远远不够。无论是在深度还是广度上，儿科SBME在中国的发展还是有一段很长的路需要走。

三、中国儿科模拟医学教育的展望

目前，中国儿科医师人力资源严重不足。首届湘雅名医易著文教授常道“儿童是人类的父亲”，他指出我们需要大量医术精湛的儿科专科医师，积极开展儿科SBME，是建立与国际接轨的更完善的儿科住院医生培养体系的重要环节。

(一)选用合适的设备。

医学模拟设备众多，我们应该根据培训目的选用合适的模拟设备。从医学模拟设备的发展上看，它遵循着Miller金子塔的原理依次解决各个层次的教学需要，是解决如何培养一个合格医师的最好途径。故我们要综合应用各种医学模拟设备，来更好的培训受训者的临床思维和操作能力。

(二)扩展受训的人群。

目前国内儿科SBME的主要受训人群是医学生，但医学生的儿科学学习时间有限，且知识存在遗忘周期，医生是一项需要终身学习的职业，所有医生都应该成为继续医学教育的对象，针对当前儿科医生严重不足的情况，应将儿科专科医师作为SBME的重点。

(三)建设模拟教学课程。

针对SimBaby等生理驱动型模拟系统，我们应该积极编写培训相关病例课程，另外还可设置受训者测试题和课后评估问卷，以便于之后的模拟教学研究和进一步改进。

(四)培训合格的导师。

模拟教学中心最重要的不是昂贵的模拟人，而是能够创建模拟课程和进行授课的专业导师。WISER经过多年的努力，拥有一支由300多名临床各个专科优秀导师组成的教学队伍，能够运行250多门在线的模拟课程。Jordi[7]2009年进行在线调查，发现有24个模拟教学中心的绝大多数模拟教学导师都经过了正规的导师培训。故有效的导师培训，是模拟病例培训顺利进行的保证。

四、小 结

总而言之，模拟技术的发展给医学教育带来了新的机会与挑战。SBME虽然永远不可能代替真正的临床实践，但它已经得到广大医学教育工作者的公认，可以解决目前医学教育中存在的一些问题，是医学教育中的重要组成部分。国内的儿科SBME尚处于起步阶段，相比欧美国家还存在很大差距，我们应该在模拟设备的选用、模拟课程的创建和导师队伍的培训等方面大力发展，形成一整套符合我国国情，并利于培养临床实际工作能力的儿科医护人员继续教育培训体系。

[1]Grenvik A,Schaefer JJ.From Resvsci-Anne to Sim Man:the evolution of simulators in medicine[J].Crit Care Med,2004,32:556-557.

[2]Cooper JB,Taqueti VR.A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training[J].Postgrad Med J,2008,84(997):563-70.

[3]Yager PH,Lok J,Klig JE.Advances in simulation for pediatric critical care and emergency medicine[J].Curr Opin Pediatr,2011,23(3):293-7.

[4]Vincent J.Grant,Adam Cheng.The Canadian Pediatric Simulation Network-A Report From the Second National Meeting in September 2009[J].Simulation in Healthcare,2010,5(6):355-358.

[5]胡劲涛,何庆南,吴小川.Simbaby模拟教学在儿科见习教学中的应用探讨[J].医学教育探索,2010,9:1241-1243.

[6]黄丹琳,何庆南,吴小川.SimBaby与学生标准化病人相结合的模拟病例培训在八年制儿科临床教学中的实施[J].中国高等医学教育,2011,5:69,79.

[7]Jordi Ritz EM,Eich C,Gisin S,et al.Pediatric simulation today and tomorrow[J].Anaesthesist,2009,58(12):1231-8.