关于“中医诊断学”教材中痈、疽之定义及阴阳属性的看法※

宋月晗 李 峰 杨毅玲 刘 燕 关 静 薛晓林 赵 歆 吴秀燕 赵 燕 王天芳

（北京中医药大学中医诊断系,北京100029）

关于“中医诊断学”教材中痈、疽之定义及阴阳属性的看法※

宋月晗 李 峰 杨毅玲 刘 燕 关 静 薛晓林 赵 歆 吴秀燕 赵 燕 王天芳*

（北京中医药大学中医诊断系,北京100029）

痈疽是中医诊断教材中局部望诊的重点内容,由于目前各版本教材中界定不尽一致,使课堂教学歧义颇多,鉴于此,本文从历代疡科主要著作着手,对痈疽的阴阳病性、鉴别要点、相关现代疾病以及疽的疼痛特点进行分析,冀以对该部分的教学有所裨益。关键词：痈;疽;阴证;阳证;疼痛;临床表现;中医诊断学

痈疽属于中医诊断教学中局部望诊中的重点内容,也是教学过程中的难点所在,主要原因在于目前几本统编教材对痈、疽的阴阳属性、临床表现及疽的疼痛特点三个方面的描述不尽一致,造成教学过程中歧义颇多。鉴于此,本文针对教材中的不统一之处,结合古代文献、中医外科学、国家标准中医病证分类等进行分析,以使痈疽教学中概念明晰,使学生达到学得会、辨得出。

1 《中医诊断学》教材中关于痈、疽的描述

将目前教学中常用的三版统编教材中对痈疽的描述进行对比,可以发现痈、疽描述的歧义主要在于痈疽阴阳属性、临床表现及疽的疼痛特点三个方面。

卫生部“十二五”规划教材第二版中：痈为红肿高大,根盘紧束,焮热疼痛,易于成脓,属阳证,多为湿热火毒蕴结,气血瘀滞;疽为漫肿无头,皮色不变或晦暗,疼痛彻骨,病位较深,属阴证。多为气血亏虚,阴寒凝滞。全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材中：痈红肿高大,根盘紧束,焮热疼痛,具有未脓易消,已脓易溃,疮口易敛的特点,属阳证,多因湿热火毒蕴结,气血壅滞,热蒸肉腐成脓所致。疽发于皮肤肌肉之间,初起局部有粟粒样脓头,焮热红肿胀痛,易向深部及周围扩散,脓头相继增多,为有头疽,属阳证,多因外感热邪火毒、内有脏腑蕴毒,凝聚肌表,气血壅滞而成。而漫肿无头,皮色不变,无热少痛,具有难消、难溃、难敛,溃后易伤筋骨等特点,称无头疽,属阴证,多因气血亏虚,寒痰凝滞所致。21世纪课程教材中：痈患部红肿高大,根盘紧束,灼热疼痛,易于成脓,属阳证,多为湿热火毒蕴结,气血瘀滞而发,其特点是未脓易消,已脓易溃,脓液稠粘,疮口易敛;疽患部漫肿无头,皮色不变或晦暗,局部麻木,不热少痛,难于酿脓,属阴证,多为气血亏虚,阴寒凝滞而发,其特点是未脓难消,已脓难溃,脓汁稀薄,疮口难敛。因此,本文着重针对上述三个方面进行分析。

2 结合文献阐释痈疽概念中的歧义内容

针对上述几版教材中的三个方面的分歧,本文以《内经》、古代疡科专著、《中医外科学》、《中医临床诊疗术语疾病部分国家标准》等为线索对痈疽的源流进行梳理。

2.1 痈、疽的阴阳病性 各版教材对痈、疽阴阳病性的划分多依据为二者的临床表现,痈的病性均定位为阳证,对疽的病性有直接定位为阴性者,也有将疽分为有头疽和无头疽两类,认为有头疽属阳证,无头疽为阴证。对于痈、疽阴阳病性的划分依据,笔者对主要文献进行考证：首次明确提出痈、疽阴阳病性的是明代的陈实功,在《外科正宗》中说“故成痈者壅也,为阳,属六腑毒腾于外,其发暴而所患浮浅,因病原禀于阳分中。盖阳气轻清浮而高起,故易肿、易脓、易腐、易敛,诚为不伤筋骨易治之症也。疽者沮也,为阴,属五脏毒攻于内,其发缓而所患深沉,因病原禀于阴分中”,即痈为阳,因病源于阳分,疽为阴,因病源于阴分[1］。痈源六腑,疽源五脏的理论源于《内经》,在《灵枢·玉版》认为痈“骨髓不为焦枯,五脏不为所伤”,疽“下陷肌肤,筋髓枯,内连五脏,血气竭”[2］。后清代的王维德《外科证治全生集》明确提出“阴疽”的概念,其划分依据也从“病源于六腑为阳,源于五脏为阴”一说[3］。据此认为,痈因病位浅为阳证,疽病位深为阴证。

2.2 痈、疽的临床表现 各版教材中对痈临床表现的描写基本一致,均为“红肿高大,根盘紧束,焮热疼痛。具有未脓易消,已脓易溃,疮口易敛的特点”,但对疽的描写则不一致,有的仅指无头疽,有的包括无头疽和有头疽两种。据此对各代痈疽所纳疾病进行归纳,主要有三类情况：

2.2.1 “痈疽”作为疮疡病的总称两者。将痈疽作为一切疮疡病的总称,并为将痈疽真正鉴别开,代表性的有《内经》、《刘涓子鬼遗方》等[2,4］。《内经》中虽有痈疽的鉴别,但在具体论述中并未分开,将痈疽作为一切疮疡病的统称,如“痈发于嗌中,名曰猛疽”,“名曰天疽,其痈大以赤黑”等论述。《刘涓子鬼遗方》也未将痈疽完全分开,且更习用疽名[4］。此类论著中痈疽可指后世的痈疽、疮疡、乳蛾、疔疮走黄、瘰疬、脱疽及肿瘤等病证。

2.2.2 狭义定义痈疽 指出临床表现与鉴别点,疽则特指有头者。将痈疽狭义的定义为两种疾病,明确描述二者的临床表现与鉴别点,即对痈的描述与现代教材一致,即特点为“红肿高大,根盘紧束,焮热疼痛”,而将疽的特点描述为初起有头,痒痛红肿,伴有发热恶寒等全身症状,即现代教材中所定义的“有头疽”。其中代表性的是宋代的《卫济宝书》[5］,该书专论痈疽,提出“痈疽五发”,其疽特指有头者,“痈初起,突如蒸饼,又如鱼形,一头大或多头小,……坚实赤肿,时发热疼痛”,“疽初起如麻豆子大,痒痛,抓破如小疮,后渐结瘢痕作。以次皮破窍穴渐如蜂房,多有脓毒不出,结痛,憎寒多热,满闷无力,头目昏眩,百节拘急,睡卧不得,或有吐逆,日加烦痛,疮如火烧……”。

2.2.3 广义定义痈疽 将二者作为疮疡病分类,明确鉴别要点,疽包括有头与无头两类。将痈疽作为疮疡病的分类,即痈疽均作为广义的概念。《外科正宗》《外科证治全生集》等著作中分痈门、疽门做为疮疡分类,其中阳者属痈门,阴者为疽门,《外科正宗》认为易脓,易溃,易敛者为阳,易伤筋骨者为阴,《外科证治全生集》则以红白来分,红者为阳,白者为阴。在包含的疾病上,痈门包括了流注、乳痈、附骨疽、杨梅疮等,既有发于外者,又有发于内者,疽门里包括了脱疽、瘿瘤、乳蛾、喉痹、疔疮内陷等,这些病中既有表现为有头者,又有表现为无头者[1,3］。在其它一些疡科专著中也有认为疽既包括有头,也有包括无头者,如《集验背疽方》中专论背疽,将背疽分为内外两种,外发为有头者,内发为无头者,“初发疽时,一粒如麻豆大”,“如初发疽时,不拘小大,……不肿不高,……低陷而坏烂,破后肉紫黑色”[6］。以上是对痈疽认识的主要观点,也有部分外科著作中对痈疽的认识不明确的,如《外科精义》,在“论五发疽”中定义疽为有头者,在“论痈疽”篇中又认为有头、无头均可为疽。由此可见,各代对痈疽的定义、鉴别点均有较大差异,林林总总,难以一致。

对此,《中医临床诊疗术语疾病部分国家标准》《中医外科学教材》在编写中将疮疡类疾病进行了定义与划分,主要分为疖、疔、痈、发、有头疽、无头疽、流注、发颐、丹毒、走黄与内陷、瘰疬、流痰等。其中认为痈既有外痈,又有内痈,主要指外痈,表现为局部光软无头,红肿疼痛（少数初起皮色不变）,肿胀范围多在6～9cm,发病迅速,易肿,易脓,易溃,易敛,多伴有恶寒、发热、口渴等全身症状,一般不会损筋伤骨,也不会造成陷证。以疽命名的为有头疽与无头疽两种：有头疽是发生在皮肤肌肉间的急性化脓性疾病,其特点是局部初起皮肤上即有粟粒样脓头,焮热红肿疼痛,易向深部及周围发生扩散,直径超过9cm,甚至大于30cm,脓头亦相继增多,溃烂之后状如蜂窝,相当于西医的痈;无头疽是多种发生在骨骼与关节间的化脓性疾病的统称,其特点是漫肿色白,疼痛彻骨,难消,难溃,难敛,并能形成瘘管,即中医外科学中将瘰疬、流注等单独列病,内容清晰易懂,泛指因热毒蕴蒸,气血壅滞所致。鉴于中医外科学中对痈疽定义明确、易于理解,以及中医诊断学与外科学在认识上的一致性,有必要统一于中医外科学的认识,即现代我们认为的外科的痈主要指外痈,相当于西医的体表浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎;疽主要指有头疽与无头疽,有头疽相当于现代西医的痈,无头疽主要指骨与关节的化脓性疾病,临床上常见的附骨疽及环跳疽是无头疽的代表性疾病[8］。

2.3 疽的疼痛特点 中医诊断教材中对于疽的疼痛特点的描写为三类,以卫生部“十二五”规划教材第二版、21世纪课程教材、全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材为例,分别为“疼痛彻骨”、“阴疽麻木少痛”、“有头疽胀痛,无头疽少痛”,此三种根本性的差异给教学工作带来了很多困惑。

详细考证各代主要疡科著作,对疽的疼痛特点的认识主要有：一为或痛或不痛,即疽的疼痛特点不一致,如《内经》《刘涓子鬼遗方》中并未真正区分痈疽,以此讨论疽疼痛特点无明确意义,《外科正宗》《外科证治全生集中》将痈疽广义的作为疮疡病的分类,包含的病种很多,明确提出疽可痛也可不痛,如《外科证治全生集》说：“阴疽之形,皆阔大一,根盘坚硬,皮色不变,或痛或不痛,为外科最险之症。”二为疼痛,特指疽之有头者,如《集验背疽方》中专论背疽,将背疽分为内外两种,外疽多疼痛,内疽不疼不痛,“初发疽时,一粒如麻豆大,……多生疼痛,……此为外发。”因此疽广义的阴性疮疡而言,可痛或不痛,作为疽之有头者则疼痛明确。如按现代中医外科书、中医临床诊疗术语疾病部分国家标准上的定义,疽分有头无头,有头疽相当于西医的痈,疼痛明确,无头疽主要指骨与关节的化脓性疾病,临床上常见的附骨疽及环跳疽,疼痛彻骨,“骨疽者,……由风邪之气搏于骨节,故其痛深彻骨髓,遇寒则痛甚。”

3 讨论

考证各代医家对痈疽的认识,痈因发病部位浅,病性为阳,疽因发病部位深,病性为阴,对痈疽的认识主要为三类,一为疮疡病的总称：二指有明确临床表现的狭义痈疽,疽特指有痛者,疼痛明确;三作为疮疡病的分类,疽既包括疼痛的有头疽,也包括疼痛特点不明确的无头疽。这三类对于指导现代临床治疗疾病均比较复杂,难以运用,鉴于此,本文认为中医诊断学应当与中医临床诊疗术语疾病部分国家标准、现行中医外科学的认识统一,即将瘰疬、流注等单独列病,痈主要指外痈,相当于西医的体表浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎,疼痛明显;疽主要指有头疽与无头疽,有头疽相当于现代西医的痈,疼痛明显,无头疽主要指骨与关节的化脓性疾病,临床上常见的附骨疽及环跳疽是无头疽的代表性疾病,疼痛彻骨。

[1］陈实功.外科正宗[M］.北京：人民卫生出版社,2007：63.

[2］灵枢经[M］.北京：人民卫生出版社,1993：72.

[3］王洪绪.外科证治全生集[M］.北京：中国中医药出版社,1999：6,18.

[4］龚庆宣.刘涓子撰.刘涓子鬼遗方[M］.北京：人民卫生出版社,1986：23.

[5］宋·东轩居士.中华医学名著宝库编辑委员会.中华医学名著宝库·卫济宝书[M］.北京：九洲图书出版社,1999：61.

[6］李迅.集验背疽方[M］.福州：福建科学技术出版社,1986：8.

[7］齐德之.外科精义[M］.胡晓峰整理.北京：人民卫生出版社,2006：24.

[8］刘忠德.中医外科学[M］.北京：中国中医药出版社,2009：42.

The Definitions of Carbuncle and Gangrene and Views on Yin and Yang in“Diagnostics of Chinese Medicine”

Song Yuehan Li Feng Yang Yiling Liu Yan Guan Jing Xue Xiaolin Zhao Xin Wu Xiuyan Zhao Yan Wang Tianfang✫
(Diagnostic Department,Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing,100029,China)

Carbuncle and gangrene is the key in local inspection of″diagnostics of Chinese Medicine″textbook,the definition of which is not consistent in different textbooks.According to the major ancient ulcer books,the yin and yang properties,differential points,the related modern diseases of carbuncle and gangrene,and the pain characteristics of gangrene were analyzed,which is benefit to the teaching.

Carbuncle,Gangrene,Yin syndrome,Yang syndrome,Pain;Clinical manifestation;Diagnostics of Chinese Medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.01.001

1672-2779（2014）-01-0001-03

杨 杰 本文校对：陈子杰

2013-11-21）

北京中医药大学中医诊断学“优秀教学团队”建设项目［No：JXTD1202］

*通讯作者