手术分级管理信息化支撑平台的设计与实现

毛中亮，张璇，贺涛，邱明辉

中国人民解放军总医院 计算机管理与应用科，北京 100853

0 前言

在医疗领域，临床手术属于高风险性、高技术性和由多人协作实施的一类临床治疗手段，与参与手术人员的业务技术素质、医疗卫生单位的综合治疗水平和管理水平等密切相关。因此，医疗卫生机构对手术权限的监管至关重要，这也是保证患者安全和医疗质量的重要措施之一。随着社会的发展，生活水平与质量的提高，人们对医疗服务水平的要求也越来越高，医患矛盾也越来越突出。鉴于此，如何解决管理好主刀医生的手术权限、避免大医生开小刀造成的资源浪费和小医生开大刀导致的手术医疗差错事故等问题，是医院管理部门的一个必须解决的难题[1]。

20世纪80年代以来，我国医疗领域现代化科技发展迅速，已实现由量到质的转变。手术治疗手段已居于世界先进行列。与医疗领域现代化技术的迅速发展相比，我国的医疗信息化水平明显滞后。2006年，中国医生协会受卫生部医政司委托，开展了我国外科医生执业范围的课题研究，对国内手术分级管理及不同级别医院外科医生手术范围的现状进行了综合对比分析。2009年，卫生部医政司“医疗质量万里行”提出医疗卫生机构应“建立手术分级管理制度，实施手术权限动态管理”的目标规划。卫生部于2009年3月出台了《医疗技术临床应用管理办法》[2]，明确要求医疗机构应当建立手术分级管理制度。我院根据卫生部的相关规定，为实现建立一流的现代化研究型医院的目标，借助信息化技术手段对手术权限进行科学管理达到规范手术医师医疗行为，提高手术医疗质量的目的，同时减轻工作人员的劳动强度，提高工作效率，提出凭借经验进行终末质量监督向全过程管理的转变。

1 国内手术分级权限管理现状

国内手术分级权限管理的研究、实践较少，没有成熟的理论模型。根据调研发现，实施开展手术分级及手术医生权限管理的医院主要集中在一线城市，而且数量不多。目前国内还没有能完全解决医疗卫生机构手术分级权限管理的信息系统。各家医院建立手术分级的方法不尽相同，大致可分为3种：① 按照医院常规开展的手术项目进行分级，制定手术分级目录；② 按照《全国医疗服务项目规范》或各省医疗服务价格手册中的手术名称，制定手术分级目录；③ 用ICD-9-CM-3（国际疾病分类第九次修订临床修改本第三卷——手术及医疗操作分类）为数据库的手术分类编码直接对应手术级别制定手术分级目录[3]。

本研究采用ICD-9-CM-3作为数据库手术分类编码，直接对应手术级别并制定手术分级目录。

2 系统设计的目的与实施步骤

目前依据职称情况来衡量手术医师的手术操作水平，存在诸多缺陷。在实际临床工作中发现，手术医生的职称情况不能完全反映其手术操作的水平，有些外科医生虽然职称级别不高，但是拥有一定的专业特长，在某些手术的临床实践操作上，技术水平甚至要超过高级别职称的医生；反之，个别外科医生的职称级别较高，科研能力较强，但是手术操作水平未必完全与之相对应。鉴于此，手术分级管理信息化支撑平台建设的目的是利用信息化技术手段对手术权限进行动态监督，推进医院手术医疗规范化、标准化、集成化、科学化和安全化。本平台建立医疗事故差错信息库，根据手术医生以往手术记录的数量、质量实行及时淘汰原则，以加强对手术医生手术权限管理。具体实施方法：①通过规范手术项目通用名称、实行手术项目分级、严格手术医生准入标准；② 建立医生手术权限档案，明确手术项目权限、范围；③ 通过防范手术风险、规范手术管理，确保手术医生的技术水平与手术安全要求相一致。

3 系统架构设计

手术分级管理信息化支撑平台作为医院运营管理的重要组成部分，与医院日常运营信息系统并行工作，底层数据结构基于医院信息系统（HIS），并与HIS无缝对接，实现数据“一处录入，多处共享”的设计目标。系统包括手术医生、科室、临床部、医疗处4个权限角色，在系统运行过程中各司其职。系统整体架构设计，见图1。

图1 系统整体架构设计

4 软件平台

软件平台是整个系统可靠性与稳定性的基础。本平台采用MVC三层架构，将数据层和表示层分离，这样可以使多个视图共享一个模型，可以最大化的重用代码，同时降低各个层的耦合度。另外控制器也可以用来连接不同的模型和视图以满足用户的需求，为构造应用程序提供强有力的手段。

4.1 手术项目通用名称字典模块设计

规范和完善手术项目通用名称字典库是建立医疗手术分级信息平台的前期重要工作，是建立手术分级管理信息化支撑平台必不可少的基础。我院各科室根据自己的实际情况对本科室手术项目进行统计，并规范和统一手术项目的名称。由科室提交手术项目数据，专家组按照卫生部相关文件要求划分手术等级。各科室的工作人员配合病案室参照ICD-9-CM-3标准，对数据进行统一编码。对于出现新的手术项目，由病案室工作人员按照ICD-9-CM-3标准新增编码添加到手术项目通用名称字典库中。

4.2 医疗差错事故信息库功能模块设计

医疗差错事故信息库的主要信息包括：医生的基本信息、科室信息和医疗差错事故记录等。其目的是给每个手术医生建立医疗差错事故信息档案，作为对手术医生进行手术授权、收权的重要依据。

医疗差错事故信息库的数据结构和HIS的数据结构相对接。统计、查询HIS的手术记录信息不仅可以反映出手术医生的手术数量和质量，而且可以反映出导致医疗差错事故的原因，二者相互配合，可以凸显手术医生的专业特长及其手术分级准入权限的变化情况。

医疗差错事故信息库的数据作为手术医生授权、收权的重要依据之一。对每条记录内容进行严格校验，做到数据真实、准确、有效。根据事故的严重程度和产生的不良影响程度来评定事故等级，辅助管理人员做出是否收回手术医生该项手术权限的决策。

4.3 手术医生权限管理功能模块设计

任何信息系统的建设和推广都需要管理的跟进才能发挥其最大的效应[4]。下面将从管理制度的配置和功能设计两个方面来作详细介绍。

（1）管理机构设计。我院成立了医疗处、临床部和科室三级手术权限管理机构。科室负责对各科室医生申请担任手术者资格的考核，上报本科室手术医生申请手术权限的资料，对手术质量进行把关；临床部负责定期分析手术工作形势，研究解决手术工作中遇到的问题，审核各科室申报开展的手术项目目录，初审各级医生担任三级以上手术项目者的资质；医疗处负责对手术项目分级以及手术医生手术权限进行审核、论证，监督手术分级管理制度落实情况以及审定科室新开展手术项目，处理突发的医疗差错事故纠纷，并淘汰手术医生的手术权限。

（2）管理功能设计。手术医生的手术权限管理是基于上文中提到的手术项目通用名称字典库实现的。该字典库将手术医生和手术项目关联起来，形成对应关系，建立手术医生的个人手术项目权限档案。医疗处通过该平台对手术医生进行资格授权、操作授权，以保证手术医生的技术水平和手术权限相对应[5]。对手术医生进行手术项目授权时，首先通过该平台查看该医生手术记录，如医生资质、手术数量、质量等，是否在该手术项目上发生过医疗差错，符合要求即赋予该手术权限。如果授权之后该手术医生发生了医疗差错事故，医疗处作为最高管理机构可收回该医生该手术项目权限。系统设有淘汰机制保障医疗质量，提高医疗安全程度[6-8]。

5 系统应用及现状

通过建立手术分级管理信息化支撑平台，依据国家卫生部相关的文件规定，确定各科可开展的手术项目，建立手术医生手术权限档案库，规范各级手术医生可担任主刀的手术范围、第一助手的手术范围、第二助手的手术范围、第三助手的手术范围、第四助手的手术范围等。以信息化技术分级管理医生手术权限，使手术管理工作更加规范、高效、合理，使医生能按自己实际能力主持合理的手术，避免了潜在医疗隐患，强化了医疗安全。同时也使得对手术医生工作量的统计、分析更加便捷、准确，各项手术相关评价指标也更加真实、可信。

[1]张艳,杨国斌,李伟彦.信息系统在手术室管理中的实践与应用[J].中国数字医学,2010,5(8),89-91.

[2]中华人民共和国卫生部.医疗技术临床应用管理办法[EB/OL].(2009-03-16)[2010-04-16].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/busi-ness/htmlfiles/mohyzs/s3585/200903/39511.htm.

[3]马胜琦.引入手术危险评分细化外科手术分级准入的探索[J].中国医院管理,2010,(3):26-27.

[4]居锦灏.电子信息化系统在手术权限管理中的应用[J].中国数字医学,2011,8(6),92-93.

[5]过伟华,龚晓红,李光琴,等.实施动态手术分级管理的实践与体会[J].中华医院管理杂志,2006,11(22):744-745.

[6]曹小佳,郭双洋,张师毅,等.眼科医生手术权限准入管理及信息平台研发[J].医院管理论坛,2010,7(27):56-57.

[7]翟凤杰,费晓璐,洪松林,等.医学科研数据仓库的建设[J].中国医疗设备,2013,28(12):78-80.

[8]程兰,王伟荣,李俊,等.以电子病历为载体建立手术分级管理督查制度[J].中国医院,2012,(9):43-45.