浅谈许鑫梅教授对四君子汤的临床应用

吴秀美

(广州中医药大学第一附属医院急诊科，广州510405

浅谈许鑫梅教授对四君子汤的临床应用

吴秀美

(广州中医药大学第一附属医院急诊科，广州510405

许鑫梅；四君子汤；临床经验

中医学理论体系的核心在于整体观和辨证论治。而辨证论治之精神实质强调同病异治与异病同治，许鑫梅教授灵活运用四君子汤加减治疗各种疾病取得良好疗效。

四君子汤由人参、白术、茯苓、甘草组成，由此方发展的方剂有：六君子汤、香砂六君子汤、柴芍六君子汤、麦味六君子汤、归脾汤、参苓白术散、八珍汤、十全大补汤、理中丸、附子理中丸、桂枝人参汤、茯苓饮等。

四君子汤主要作用是益气健脾，主要用于：面色萎黄、苍白无华，口唇色淡，言语声低、精神疲倦、纳不佳、食后饱胀、反酸、嗳气，大便溏或便干，小便多清或频数、脉细无力。四君子汤及类方临床上常用于：①消化系统疾病肠炎、腹泻、胃肠虚弱之胃炎及消化性溃疡、消化不良等，用四君子汤、六君子汤、参苓白术散；②各种血症：出血、贫血、月经量过多、痔疮出血、消化性溃疡出血常用归脾汤、茯苓饮。③呕吐、反酸、恶心、胃胀用香砂六君子汤、茯苓饮。④腹痛、烦躁用柴芍六君子汤。⑤以疲劳为主的大病后，四肢无力、半身不遂、头晕用四君子汤、十全大补汤；⑥以失眠为主伴有胃部不适、反酸用归脾汤；⑦应用激素、止痛类药物引起剑突下隐痛不适用六君子汤、归脾汤。

1 心病从脾胃诊治

心悸：心悸可由多种原因引起。其病位在心，心主血脉，脾主生血统血。脾气旺则营血充足，心脉得于濡养，如心气血不足，心脉失养则见心悸气短，胸闷，食少腹胀，恶心呕吐，苔白腻，脉弦滑。此时以脾论治，则气血速生，神志自宁，不治其心，心病自愈。慎用清热药，以防苦寒伤脾胃。方选陈夏六君子汤加减，健脾益气化痰，补而不滞，消而不峻。兼见抑郁善太息者，加柴胡、白芍、香附、合欢皮；兼见焦虑惊恐、多思善疑、口苦者，去党参、白术，加竹茹、枳壳，并合用甘麦大枣汤、百合地黄汤；兼嗳畏寒肢冷者，加干姜；兼暖气泛酸者，合乌贝散。另外，许教授临证观察本病脾虚同时夹郁者颇多，故常加入理气解郁药而获奇效。

病案：苏某，女，46岁，反复心悸气短、胸闷一年，伴食少腹胀，恶心呕吐，时伴剑突下隐痛、反酸、嗳气、神疲乏力，舌淡暗苔白腻脉弦滑，中医诊为心悸，证属肝郁脾虚，治予疏肝理气健脾；处方：党参15g，茯苓15g，白术10g，法半夏10g，苏梗15g，台乌15g，浙贝15g，郁金15g，合欢花10g，木香6g(后下)，珍珠母30g，甘草6g。服药7剂，症状明显好转。

2 肺病从脾治

咳嗽：肺主气，脾为生气之源，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾失健运，不能输布水谷精微，聚湿生痰，阻遏肺气，肺气不利则发为咳嗽。久咳伤气，久病脾虚。临床表现为咳嗽声低，痰多，脘痞，纳差，神疲体倦，气短少言等，便溏，舌淡、苔白润。治宜健脾益气，培土生金。方用陈夏六君子汤加减。痰多难咯者合三子养亲汤；兼见气上逆甚者加紫苏子、前胡、苦杏仁；咽干、喉中觉异物感者加桔梗、千层纸、岗梅根、射干等，

病案：林某，男50岁，反复咳嗽3年，咳白色泡沫样痰，疲倦乏力，纳差，便溏，舌淡暗边有齿印，苔白腻脉沉滑。中医诊为咳嗽，证属痰湿阻肺。治宜健脾祛痰，温肺化饮。处方：党参15g，白术10g，法半夏10g，茯苓15g，麻黄10g，射干15g，陈皮10g，诃子10g，浙贝15g，每天1剂，水煎服。服药7剂，咳嗽、咯痰减少，但大便溏5～6次／天，上方药加火炭母30g，前胡15g，服药七剂，症状明显好转。

3 大肠病从脾论治

泄泻：饮食入胃，其精微由脾传输于全身，其糟粕由大肠传化于体外，脾失健运，致大肠传导糟粕功能失常，则出现排便异常如便秘或泄泻，若湿热内蕴大肠，大肠传导功能失常，则出现腹痛、里急后重、下痢粘液脓血，泄泻经久不愈。若从脾论治常获良效。

病案：李某，男43岁。反复腹泻多年，大便5～6次／天，质烂，含粘液泡沫，伴脐周痛、里急后重，肛门灼热，舌暗苔白腻脉滑。中医诊断为泄泻，证属脾虚夹湿，治予健脾益气化湿，处方：党参15g，白术10g，法半夏10g，茯苓15g，木香10g(后下)，黄连5g，救必应15g，台乌15g，白花蛇舌草30g，槐花15g，火碳母15g，每天1剂，水煎服。服药7剂，大便成形难解，1～2次／天、无粘液样物，饭后饱胀，咽中异物感，舌暗苔白腻，脉滑，加强益气养阴并利咽，处方：太子参15g，白术15g，云苓15g，法夏10g，苏梗15g，槐花15g，土牛膝15g，千层纸10g，岗梅根15g，麦冬15g，柏子仁15g。服药7天，症状明显缓解。

4 肝病从脾论治

肝藏血主疏泄，脾统血主运化，肝所藏之血有赖水谷精微所化生；脾之运化又依赖于肝之疏泄，故肝与脾的生理和病理有着密切的关系。肝的病证多种多样，因虚因实，其中病程日久常致肝血不足或脾虚湿盛，肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则，此时可从脾论治。

梁某：女，40岁，头晕目眩，眼目发涩，有时视物模糊，四肢发麻，舌淡红，苔薄白脉弦细，外院给予归芍地黄丸、石斛夜光丸疗效不佳，许鑫梅教授治疗改用补益脾气，以荣养肝血，投予八珍汤。方中四君子健脾益气，气足则血自生，四物汤补益营血，肝血得于充养。服药后症状渐好转。

5 直肠癌术后

肿瘤发生的主要病机是正气虚损，瘀滞则是肿瘤的主要病理变化，肠癌术后患者正气亏虚明显，虽瘀毒之邪已去大半，但邪气尚存，正邪相争，形成正虚邪恋的病机特点。据此，有学者提出补益脾胃之气兼以祛瘀解毒之法治疗大肠癌，许鑫梅教授采用四君子汤治疗直肠的思维与此相符。

病案：欧阳，女，70岁，直肠癌术后2年，大便次数多3～4次／天，难解，肛门灼热，纳可眠差，口腔溃疡，舌暗红少苔脉弦。给予太子参30g，苍术15g，云苓15g，天花粉15g，浮小麦30g，龙骨30g，槐花15g，紫菀15g，鸡血藤15g，郁金15g，甘草6g，服药七剂，口腔溃疡消失但大便4～5次／天，质烂，排便无力，肛门灼热，大便粘滞，夜眠差，舌淡苔白脉细，投与四君子汤为基础加用浮小麦30g，龙骨30g，槐花15g，白花舌蛇草15g，黄连5g，服药七剂，大便正常，夜眠改善。

脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，气血精微物质充足，各脏腑功能正常，正是机体正气存内邪不可干，临床上各脏腑功能异常，一般遣方效果不佳时，改从脾论治常获良效。许鑫梅教授从脾论治的病案很多，在此只列举跟随许鑫梅教授学习所遇到的个别病例与大家分享。

［1］顾群浩，张晓东，蔡照弟，等.大肠癌术后患者四君子汤应用观察［J］.山东医药，2012；52(34)：73-74.

［2］谢雯君，温秀云，陈镜合.陈镜合教授运用陈夏六君子汤治验5则［J］.新中医，2009；41(9)：119-120.

［3］陆拯.脾胃明理论［M］.北京：中国中医药出版社，2012，1.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.060

1672-2779(2014)-03-0096-02

杨 杰 本文校对：杜 群

2013-10-16)