临床实践指南在中西医结合内科学临床教学中的应用

田 莎 黄立中 田雪飞 宋炜熙 罗银和 曾 光

（湖南中医药大学内儿教研室，长沙 410208）

临床实践指南 (clinical practice guideline，以下简称“指南”)是系统开发的声明，以帮助医师和患者在特定临床情况下，对合理的卫生保健作出决策，对制定卫生政策也起着重要作用，并涵盖卫生保健的多个方面，比如健康促进、疾病筛分和诊断等。指南的应用越来越受临床工作者关注，本教研室将临床实践指南引入到中西医结合内科学临床实践教学中，探讨其应用价值及意义。结果发现，它在加强学生临床实践能力的同时，有助于提高学生自学能力、文献检索能力、临床思维能力、理论结合实践能力、团队协作意识及语言表达能力。

中西医结合内科学作为中西医结合临床医学专业的主干课，疾病病情多样化，治疗方法也相对复杂，因此临床实践指南值得在医学临床实践教学中推广。

临床指南在中西医结合内科学临床实践教学工作中具有以下几个优势：

1 诊断和治疗规范化，病案治疗具体化

内科学疾病主要内容为该疾病的概念、病因、病理、实验室检查、临床表现、诊断、治疗等方面。其中治疗方法，重点是将可以采用的治疗方法和药物均一一列出，并一一描述该治疗的适应症、禁忌症、使用方法、有效率等方面。而对该疾病的特定临床问题未能给出规范化的方案。临床上，各个医生在对待同一个疾病的治疗方案，各有不同。在科室内统一进行疾病指南的学习，能使诊断和治疗规范化，并能根据不同的特定临床问题，给出具体的治疗方案。

例如：NCCN指南在肿瘤规范化治疗教学中的应用。NCCN临床实践指南是美国综合肿瘤网络中心(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的主要产物，其是由美国国内多家医院、研究所、教育基地的肿瘤单位联合成立的综合肿瘤网络中心，是一个非常完善的循证医学研究体系。NCCN临床实践指南是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，其宗旨是在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。我国肿瘤发病率及死亡率也逐年增高，肿瘤治疗越来越受重视，与此同时，肿瘤临床治疗存在“综合乱疗”的情况。但随着我国肿瘤临床治疗与国际接轨，2005年中国版的NCCN指南开始正式发行，在全国推广学习，恶性肿瘤的防治提倡以循证医学理论为指导，这标志着我国临床肿瘤诊治进入一个循证医学的时代，这将有助于提高我国肿瘤科临床医生的诊治水平，推进我国肿瘤临床诊治的规范化。

“按指南办事”，培养规范化诊疗的临床思维在内科学肿瘤疾病如：肺癌、肝癌、大肠癌等临床实践教学中具有实用价值。对新诊治的典型肿瘤患者，根据指南推荐的诊治路线图，对患者应该完善什么辅助检查、肿瘤的TNM分期和临床分期证据足不足够、应该采取什么样的治疗手段及治疗强度，进行跟踪讨论分析，对患者的整体情况进行客观评估，选择最佳检查手段进行详细评估、准确分期，制订正确、最适合的治疗措施，同时对患者病情变化及治疗进行跟踪，通过这种“按指南办事”的学习方式，总结各个肿瘤的诊治路线，形成良好的临床思维习惯，培养学生规范化的诊疗思维，这对临床医生基本功的培养及成长具有重要意义。

2 加强全科医学理论和实践能力

疾病的治疗往往不是单一的内科治疗，包括外科治疗、放射治疗、中医治疗等多学科治疗。而患者常常同时患有多个疾病，涉及多学科。故需要加强全科医学理论和实践的能力，而指南就是多学科的综合，对指南的学习能加强全科医学理论和实践能力。它是完善临床医学基础教育的重要内容，是传播全科医学理念、从事全科医学与基层医疗卫生工作的基本途径，是逐步建立统一规范的全科医生培养制度的重要内容之一。为此，对指南的学习能加强全科医学课程建设。

如：ATA甲亢指南在儿童甲亢、甲减治疗中的运用，成人甲亢患者可选用抗甲亢药物治疗、碘131治疗、手术治疗。而指南则具体提出：＜5岁的患者，由于易诱发甲状腺癌、肿瘤，避免碘131治疗。5~10岁的患者则可以选用碘131治疗，剂量应小于10Mci。并提出儿童的一线治疗选他巴唑治疗（1~2年），而另一成人可用的抗甲亢药物——丙基硫氧嘧啶，由于易引起儿童肝功能衰竭，不推荐使用。而对妊娠期甲状腺功能异常者也提出了具体的检测方法、指标、药物治疗、停药指针、疾病预后等。这些疾病治疗方案中不单单是内科学内容，还加入了儿科学、妇科学、放射治疗学等多学科内容。故对指南的学习能加强全科医学理论知识和实践能力。

3 加强各个科室间的沟通和学习

临床指南除了包含内科学内容，还含有外科学、妇科学、儿科学、诊断学等学科知识。临床实践指南引入到中西医结合内科学临床实践教学中，能促进各学科间沟通和学习，促进学科发展。在教学过程中，可加强学生对临床各学科的联合理解和联合运用。部分指南中提及的先进的实验室检查，很多医院没有此检查项目，更加需要检验科和临床科室进行沟通、交流。检验科能了解到某项实验项目的重要性和必要性，从而发展检验科的业务。临床科室也能了解某实验项目的可行性。通过各科室的相互协作，提高医院实验检测水平，又能提高诊疗技术。

如：①甲亢的治疗，可选用抗甲亢药物治疗、碘131治疗、手术治疗。就一个病例而言，就需要外科、放射科、内科相互沟通，才能选择最好的治疗方案。②嗜铬细胞瘤，以高血压为首发症状，在诊断和治疗，需要内分泌科、心血管科、外科相互参与，才能得到正确的诊断和合理的治疗。

4 强化基础知识

临床指南除了包含临床学科内容，还含有药理学、诊断学、病理学等基础学科知识。临床实践指南引入到中西医结合内科学临床实践教学中，能加强学生对基础知识的理解，能融会贯通基础知识和临床实践技能，并能灵活运用诊断等基础知识，有助于指导治疗。临床工作中，也能促进相关科室业务开展。

如：ATA甲亢指南中，诊断部分提及多种实验室检查，而临床医师对实验室的检查方法、原理、结果都难以掌握和理解。通过检验科人员的指导，才能更好地使用实验检查。深入理解各项检查，能提高临床诊断和指导治疗。学生才能理解检查项目的重要性。

5 及时更新知识内容

目前，有部分医院、科室、相关学术会议组织相关医护人员、研究生开展指南的学习，有助于业务水品的提高和知识的及时更新。

如：①甲状腺功能减退症的治疗。目前的部分中西医结合内科学、内科学教材在甲状腺功能减退症药物替代治疗中，仍将甲状腺干粉列入治疗药物。但由于甲状腺干粉制剂生物效应不稳定，已不推荐使用。通过这样指南的学习，能让学生了解最新知识。②糖尿病的诊断和治疗。2000年，世界卫生组织就将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊类型。现在还可以看到地区医院的诊断中写到Ⅰ型糖尿病。诊断命名更改超十年了，还有地区没有更新。治疗方面每年更新，就更需要及时学习、早日运用，给患者带来福音。

6 加强学生文献检索能力

指南是循证医学研究体系的产物。在学习过程中，一定会产生一些问题，就需要检索原文进行了解。应用系统方法学检索证据，提供证据检索策略的细节，包括使用的检索术语、检索的数据库和文献的日期等。文献来源可以是电子数据库，如MEDLINE；系统评价数据库，如Cochrane Library、DARE；也可手工检索杂志，查阅会议论文集和其他指南库，如美国国家指南交流库，检索策略应尽可能地广泛。因而能加强学生文献检索能力，问题解决能力。

虽然指南学习已经在各专业年会进行了推广，但临床教育中尚未开展。目前在指南的学习过程中仍存在一些问题： (1)指导老师团队缺乏多学科专家教授参与。由于指导老师主要为本科室教授，缺乏外科、妇科、影像学等相关科室专家教授的参与，导致在解读指南时，某些相关知识的指导不够完善。 (2)缺乏中医内科规范治疗。目前指南仅阐述西医内科学部分疾病内容，但在中医病症的学习过程中，主要在教授辨证施治，理法方药上，因临床病情具有多样性，治疗多面性，难以做到规范统一。临床实践中，中成药口服制剂、注射剂等也得到广泛运用。但按疾病来选择中成药治疗，从中医辨证论治角度考虑这样运用中药是不合适的。部分科室将用到的中成药根据证型进行归纳，但如何辨证，何种证型用何种中成药，一直是难点，故临床教学工作中，学生辨证分型能力有待加强。