赵文霞教授治疗非酒精性脂肪性肝病经验总结※

崔健娇赵文霞

（1河南中医学院硕士研究生2012级， 郑州 450000；2河南中医学院第一附属医院消化内科， 郑州 450000）

赵文霞，女，教授，主任医师，博士生导师，国家级名老中医，从事临床、教学、科研工作三十余载，长期致力于中医药治疗肝病的研究，尤其对非酒精性脂肪性肝病的认识具有独到的见解，并积累了丰富的临床经验，临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，受益颇深。目前根据其胁痛、形体丰腆、胁下痞块的临床表现，将其归属于“肝着”、“痞证”、“胁痛”、“肝癖”等，1997年中国中医药学会诊断专业委员会主编《中医诊断学杂志》中将本病命名为“肝癖(痞)”[1]。现将赵师多年来治疗该病经验总结如下：

1 详审病因病机 动态辨证 病证结合

赵师认为本病病因为过食肥甘厚味、多卧少动、情志失调等，病理因素为湿热、痰浊、气滞、血瘀，病位在肝与脾、胃、肾等脏腑关系密切；病机为痰湿蕴结、气血阻滞影响肝之疏泄，日久痹阻肝络诱发本病。病理性质属本虚标实，早期主要表现为标实，痰气交阻、瘀血阻滞，最终导致痰湿瘀阻互结痹阻肝络；病程后期以本虚为主，主要为正虚邪恋，运化失健，以肝脾亏虚为主亦有兼肾亏者，日久可致肾精亏虚、气血不足。采用辨病与辨证相结合，结合NAFLD不同阶段的病机特点辨病治疗：如非酒精性单纯性脂肪肝以肝郁脾虚、痰湿内蕴为主者，选用柴胡、生黄芪、茯苓、泽泻、决明子、荷叶等药物治疗；非酒精性脂肪性肝炎以痰湿瘀阻化热为主者，选垂盆草、水飞蓟、虎杖、水牛角粉等清热除湿，郁金、丹参、当归等理气活血；非酒精性脂肪性肝硬化以虚损日久、瘀阻胁下为主，选白术、山药、熟地黄、枸杞子等滋补肝肾、扶助正气，鳖甲、牡蛎、穿山甲、土鳖虫等软坚散结、消除积块。

2 重视基础治疗 衷中参西 数法并用

赵师强调NAFLD的患者治疗，注重宣教，药物治疗当以饮食结合运动基础治疗为前提，告诫患者进食以低糖、低脂、高蛋白、高纤维饮食为宜，忌烟酒，由低强度至高强度逐渐增加有氧运动项目为原则，逐步减轻体重。师古而不泥古，现代医学诊查手段（B超、CT、生化检查等）与中医辨证诊疗相结合，临证时，对患者采取中医辨证施治。结合现代检查结果，根据现代药理学研究针对性用药，如山豆根、五味子、垂盆草、水飞蓟对肝功异常者疗效显著；泽泻、荷叶、茯苓、山楂能促进伴有高脂血症者降低血脂；钩藤、夏枯草、决明子、黄芩对血压高者疗效确切；黄精、黄连、天花粉、生山药适用于伴有2型糖尿病患者；大腹皮、陈皮可促进肥胖患者新陈代谢。且基础治疗及药物治疗同时联合口服消脂护肝胶囊（主要成分有泽泻、山楂、生黄芪、草决明、赤芍、郁金等，由导师研发的河南中医学院第一附属医院自制剂）、针灸、耳针等治疗方法，疗效确切。

3 辨证分型 随症加减

赵师根据多年临床经验，注重从痰湿瘀虚论治该病，将本病分为以下5个证型：肝郁脾虚证，代表方柴胡疏肝散（《证治准绳》） 合失笑散（《太平惠民和剂局方》）加减；湿热内蕴证，代表方茵陈蒿汤（《伤寒论》）合导痰汤（《奇效良方》） 加减；气滞血瘀证，代表方膈下逐瘀汤（《医林改错》） 或血府逐瘀汤（《医林改错》） 加减；痰瘀互结，代表方复元活血汤（《医学发明》） 加减；肝肾阴虚证，代表方六味地黄丸（《小儿药证直诀》） 或一贯煎（《续名医案类》） 加减。其中可随症加减药物更具有特色，如肝区胀痛者可加柴胡、郁金、川楝子以疏肝解郁；胁肋刺痛者可加丹参、姜黄、当归以活血化瘀；腰膝酸软者可加女贞子、川牛膝、桑寄生、续断以强健腰骨；形体肥胖者可加山楂、荷叶、莱菔子化痰除湿；大便秘结者可加生大黄、芦荟、草决明；口干口苦者可加栀子、茵陈蒿、龙胆草以清利肝胆；舌苔厚腻者可加藿香、佩兰、泽兰以芳香化浊；纳差无食欲者可加焦三仙、鸡内金消食化积等；心烦不寐者可加夜交藤、合欢皮、酸枣仁、百合以养心安神；头晕头痛者可加白芷、川芎以通络止痛；视物模糊，头晕耳鸣者可加枸杞子、菊花、决明子以养肝明目。

4 典型病例

叶某，男，15岁，学生。2013年7月14号以“间断右胁不适2年”为主诉就诊。2年前于当地医院体检发现脂肪肝，肝功异常，后间断服药（具体不详），肝功反复，情绪抑郁。刻下症：右胁不适，口干，情绪抑郁，沉默寡言，体型肥胖，身高190cm，体重105kg，纳眠可，小便色黄，大便正常。舌质边尖红，苔薄白腻，脉弦。生化检查示：ALT476U/L，AST262U/L，ALP263U/L，GGT88U/L，GLU8.47mmol/L，TG2.39mol/L，CHO6.16mmol/L；上腹部CT示：肝脏形态饱满，体积稍大，密度减低45.4HU，脾脏CT值49HU，印象：脂肪肝。平素嗜食肥甘厚味，久卧少动，既往无饮酒史，无病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等病史。诊断为非酒精性脂肪型肝炎，辨证为肝郁脾虚兼郁热。治疗以疏肝解郁，益气健脾为主兼以清热化痰消脂。处方：牡丹皮15g，炒栀子10g，醋柴胡9g，炒枳壳9g，炒白芍15g，茯苓15g，炒白术15g，炒黄芩10g，胆南星10g，石菖蒲15g，醋郁金15g，虎杖15g，生山楂20g，丹参30g，荷叶15g，炒黄连6g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服，配合口服消脂护肝胶囊、肝苏片、五酯软胶囊、葡醛内酯片，联合耳针、针灸等，嘱患者调整饮食结构，调畅情志，运动以快走，游泳等低强度有氧运动为主。

2013年7月21 日复诊患者右胁不适减轻，情绪较前好转，舌质红，苔黄腻，脉弦。生化结果示：ALT 69 U/L， AST 72 U/L， ALP 123 U/L， GGT 69U/L，GLU 7.11mmol/L，TG 2.39mmol/L，CHO 6.16mmol/L。辨证为肝胆湿热证，以清利肝胆湿热为主。处方：龙胆草10g，炒栀子10g，炒黄芩10g，醋柴胡6g，泽泻10g，荷叶15g，醋郁金15g，海螵蛸30g，瓦楞子30g，炒麦芽15g，炒鸡内金10g，胆南星10g，垂盆草15g，醋五味子15g，钩藤3g，佛手20g。7付，日1剂，水煎服；继续给予消脂护肝胶囊以清肝祛痰，肝苏片、当飞利肝宁胶囊以清利肝胆湿热。嘱合理饮食，加强锻炼。

2014年3月16 日复诊患者右胁不适基本消失，情绪舒畅，性格较前开朗，复查生化指标未见异常，随访半年，定期复查，期间肝功未见反复，2014年8月20日本院复查生化指标未见异常，上腹部彩超示：肝脏大小形态正常，密度均匀，未见局灶密度异常，CT值约49HU，脾脏CT值43HU，提示肝、胆、胰、脾均未见异常。嘱患者忌饮酒，清淡饮食，畅情志，加强锻炼。

[1]杨春波，黄可成，王大仁.现代中医消化病学[M].福建：福建科学技术出版社，2007：290.