宫腔镜下宫腔粘连分解术加辅助措施治疗114例研究

罗 萍，周建维

(1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009；2.富阳市人民医院,浙江 富阳 311400)

宫腔粘连是指由于各种原因造成子宫内膜破坏引起宫腔相互粘连而出现的一系列临床病变，包括闭经、月经过少或周期性下腹痛、不孕不育等[1]。宫腔镜下宫腔粘连分解术是直视下有针对性地分离或切除宫腔粘连，具有准确可靠，分离完全，成功率高等优点[2]，本文回顾性分析了浙江省富阳市人民医院收治的宫腔粘连患者114例，经宫腔镜下粘连分解术协同术后辅助措施治疗，具有成功率高、预防再次粘连等优点，现汇报如下。

一、资料与方法

1.一般资料。

2011年10月-2013年10月期间富阳市人民医院收治宫腔粘连患者114例。患者年龄20-45岁，其中78例明显伴月经量少，稀发，闭经，继发痛经等症状，36例无明显症状但合并不孕行宫腔镜检查明确诊断。患者2年内有宫腔操作史或感染史90例，其中人工流产术或流产不全行清宫术者77例，完全自然流产后4例，药物流产未清宫者5例，取环后宫腔感染2例，子宫粘膜下肌瘤摘除术后2例，其中≥2次宫腔操作史21例。上述患者均无结核病史，且均经宫腔镜检查明确诊断。按1978年March宫腔镜所见IUA分类标准分类[3]，轻度32例，重度46例，重度36例。

2.诊治方法。

手术器械是日本Olympus公司宫腔治疗镜及相关器械。手术操作取截石位，扩张宫颈后置宫腔镜，仔细探查宫腔情况，根据不同粘连采取不同分离方式，对于重度粘连者予B超或腹腔镜监护。侧壁内口及颈管轻度粘连，可用镜头锐缘分离；如为膜状纤维组织粘连，则用微型剪剪开；如为纤维肌性组织粘连，则用针状电极划开；结缔组织性粘连予环状电极切除粘连组织。整个宫腔恢复正常大小、形态及对称性，双侧输卵管口展示清晰为手术成功标准，根据粘连程度直接放环或放Foley导尿管球囊，内置生理盐水3-4.5ml，3-5天后取出再放环3月。术后当天根据宫腔粘连程度予大剂量雌激素口服(补佳乐3mg-6mg/天，21天为一个周期)，最后一周加用黄体酮胶丸口服，连用2-3周期促进内膜增生。

3.随访及疗效评定标准。

所有患者治疗周期结束后复查B超并询问月经改变情况，同时术后宫腔镜下取环并再次观察宫腔形态情况综合评估手术效果。治愈：月经经量恢复正常，宫腔大小正常，双侧宫角或输卵管开口清晰可见；子宫内膜增生正常；好转：月经量改善，但仍较既往减少，宫腔大小基本正常，即较术前明显增大，子宫内膜增生较术前明显改善，但仍可见部分粘连；无效：月经未恢复或经量无改善，宫腔镜下宫腔形态与分离前无改善，内膜较术前无增生。

二、结 果

上述114例患者宫腔镜下粘连分离术均顺利完成，无一例发生并发症，轻度粘连32例中，治愈28例，好转3例，无效1例，治愈率87.5%，有效率96.9%。中度粘连46例中，治愈30例，好转11例，无效5例，治愈率65.2%，有效率89.1%。重度粘连患者36例中，治愈12例，好转14例，无效10例，治愈率33.3%，有效率72.2%，总有效率为86.0%。分析复发及无效者资料，多为距宫腔操作时间久远，多次宫腔操作，闭经时间长，大于1年以上效果差，而粘连发生后3月内分离效果较好。

三、讨 论

宫腔粘连是妇产科临床常见病，大多继发于子宫腔手术后的器械性损伤，患者有刮宫手术史居多，人工流产是引起本病的主要原因[4]。这是由于妊娠期子宫壁软，刮宫时容易破坏子宫内膜的基底层，导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连，子宫腔变形和对称性消失，从而发生宫腔粘连。宫腔内粘连的临床表现主要是月经量的减少甚至继发闭经和生育功能障碍，虽然B超、HSG等检查有助于宫腔粘连的诊断，但误诊率高，而宫腔镜能对粘连的部位、性质、范围以及组织结构类型作出估计，准确分型并手术，同时由于能够直视宫腔内部情况，具有损伤小、恢复快等微创优点，对于轻、中度宫腔粘连者于术后放置节育器及人工周期治疗均可以得到良好的效果，但对于重度宫腔粘连者术后在内膜修复过程中极易发生再次粘连[5]，本研究根据不同的粘连程度，作不同的分离术，效果明显，总有效率达86.0%，治疗的有效率与宫腔粘连程度明显呈反比，粘连程度越重，有效率越低；同时本研究观察发现，粘连发生后3月内分离效果较好，因此临床怀疑有宫腔粘连可能者，应及早行宫腔镜诊治，能显著增加治愈率。

综上所述，宫腔镜下粘连分解协同术后辅助措施治疗宫腔粘连，其有效率高、预防再次粘连切实有效。但重度宫腔粘连治疗的效果仍不理想，因此宫腔镜手术者需不断积累总结经验，进一步提高治愈率和有效率。

[1]Hooker AB,Lemmers M,Thurkow AL,et al.Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage:prevalence,risk factors and long-term reproductive outcome[J].Hum Reprod Update，2013 Sep 29.[Epub ahead of print].

[2]徐 芳,沈晓露,郑园园,等.影响宫腔镜下宫腔粘连分离术为主综合治疗疗效相关因素分析[J].温州医学院学报,2013,43(4):245-248.

[3]夏恩兰．官腔镜学及图谱[M]．第2版．郑州：河南科学技术出版社，2009：165-169．

[4]康美花.宫腔粘连的临床研究进展[J].医学综述,2011,17(9):1350-1353.

[5]杨章莉.宫腔粘连诊治方法的进展[J].贵州医药,2013,37(2):174-176.