交通事故致下肢伤残中关节功能评价的探讨

李东泽，徐代化，黄 炬，骆成勇

（1.广东省深圳市公安局交通警察局，广东 深圳 518000；2.广东南天司法鉴定所，广东 深圳 518000）

随着我国工业化进展和社会经济的迅速发展，各种车辆逐渐走进日常生活。汽车在给人们生活带来方便的同时，交通事故的发生率也在逐年上升，事故导致人身伤残的结局也越来越普遍。交通事故损伤多为高能量损伤，多部位复合型损伤常见。由于交通工具的特定外形特征，下肢损伤、尤其下肢骨关节损伤最为常见。

1 下肢关节的功能作用及结构基础

下肢的主要功能为支撑体重及移动，具体表现为站立、行走、下蹲、爬高及维持身体的直立姿势。因此关节充分的稳定性、肌肉的强大有力是其结构基础。站立的基本要求是骨支架完好及关节处于功能位，行走则由下肢一系列的肌群向心收缩为下肢关节运动提供动力、对抗重力，行走时下肢各关节屈伸活动度与步幅有关。足的主要功能是站立和行走中支撑身体，在走、跑、跳中利用杠杆作用使身体向前。综上所述，正常行使关节功能的条件如下：关节骨端关系正常，关节软骨面完整，滑膜与滑液分泌吸收正常，关节韧带稳定，支配关节的肌肉、肌腱及其神经功能完整。

2 目前下肢伤残的鉴定情况

《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）中关于下肢损伤后评定伤残的依据包括：（1）肢体缺失；（2）肢体大关节功能丧失；（3）双下肢长短畸形；（4）长骨骺板以上骨折。对于肢体缺失、不等长畸形的司法鉴定，实践中争议较小，而对肢体功能丧失程度的评价方法及骺板以上骨折条款是否适用于成人则存在较大争议，尤其是前者鉴定实践中尚无公认的、统一的评价体系。

在目前鉴定实践中，大多数采用肢体关节各向活动实际测量值之和与正常关节运动活动度参考值相比较的方法获得肢体关节功能丧失程度的比例，再乘以肢体关节相应的权重指数，最后将同一肢体各个关节的比例相加，算出各肢体功能丧失的程度。最新版《人体损伤程度鉴定标准》（2014年1月1日开始使用），确定了关节活动受限合并神经损伤致肌力减低的关节功能评价方法，但是骨关节损伤所致的关节畸形、非功能位固定、应力平面改变所致长期疼痛、韧带损伤所致的关节失稳、骨性关节炎等明显影响生活质量的后遗症仍没有纳入考虑。

3 临床医学常用下肢关节功能的评价方法

由于目前临床医学研究的进展，以及治疗的专业化和细分化，骨科及康复科对关节功能的评价具体到每一个关节。因评定目的不一，对具体关节功能的评价存在多个评价标准。

3.1 髋关节评分系统

（1）Charnley髋关节功能评分标准[1]：包含疼痛、运动和行走功能三项，用于评定行走能力。

（2）Harris髋评分标准[2]：用于评价保髋和关节置换的效果。包括：疼痛，行走步态，行走时辅助，行走距离，上楼梯，穿袜子，系鞋带，坐椅子，关节畸形，关节活动度，每项分别评分，满分100分，小于70分为差。

（3）分项百分制髋评分[2]：是在Harris髋评分的改版本良。将结果表达方式从总分表示改为以疼痛、功能和关节活动三个项目得分表示，每项实际得分非常直观地反映了患侧髋关节与正常髋关节在此方面的差距，有助于指导患者康复。

3.2 膝关节评分系统

（1）Lysholm膝关节评分系统[3]：由8项问题组成，包括疼痛，不安定度，闭锁感，肿胀度，跛行，楼梯攀爬，蹲姿，使用支撑物。

（2）美国膝关节协会AKS评分系统[4]：由关节性评分和功能性评分两大部分组成。关节性评分是对膝关节的疼痛、稳定性、活动度进行评估；功能性评分是对步行距离和攀爬楼梯进行评估。

3.3 踝关节功能评定

（1）踝关节评分（Kofoed 评分标准）：包含疼痛，行走功能，关节活动度，总分100，小于70为差。

（2）AOFAS踝-后足评分系统：包含疼痛，功能和自主活动、支撑情况，最大步行距离，地面步行，反常步态，前后活动，后足活动，踝-后足稳定性，足部对线，满分100分，5以下为差。

4 法医学探讨

综合临床上常用的下肢关节功能评价标准，其评分的主要内容包括：是否存在疼痛及其疼痛程度，是否存在关节畸形，关节稳定性，关节活动范围，下肢力线是否改变。伤残等级法医学鉴定作为赔偿医学的一部分，由于利益攸关，受检者配合程度普遍欠佳，大多存在夸大后遗症的行为，故历来要求鉴定人要以客观体征为主要依据。临床关节功能评价标准大多包含主观感受，需要患者的主动配合，故司法鉴定实践不能完全套用。但是，临床评价体系为临床医师普遍接受，说明后遗症状存在的客观性和必然性，能为司法鉴定客观关节评价标准的发展提供方向。

下肢功能主要为负重和运动，下肢力线的正常是基础，关节不达功能位将导致下肢力线偏移严重影响功能下肢的整体功能，应作为下肢功能障碍的独立指标。足够的关节力量是运动的基础，关节内骨折致关节面破坏，将导致长期的疼痛、关节退变及骨性关节炎，严重影响功能；关节不稳定不能行使关节功能且极易摔倒，关节运动活动度减少将限制运动种类及步态异常。综上，关节功能的客观指标应包括：下肢力线偏移程度，骨性关节面平整程度，关节对位关系，关节稳定性，关节运动活动度，关节能否达功能位，关节畸形程度，运动肌肉萎缩程度，关节各肌群肌力。

目前医学技术的发展，已经能够提供以上的资料。螺旋CT尤其是多层螺旋CT+三维重建能够准确反映关节面的形态和对位关系，MRI能显示软骨面，关节韧带及关节滑液的状态，肌电图和神经诱发电位能客观评估肌神经、肌肉的功能障碍程度。多种检查方法的合理使用，有利于查明伤情程度。

伤残等级鉴定意见作为交通事故处理的重要依据，关系到被伤害方能否得到适当的赔偿，关系到社会稳定。在实际司法鉴定中，鉴定人应当尊重客观事实，尽量采用多种检查方式，以便全面、客观地对受检者肌体功能障碍程度做出准确评价。

参考文献：

[1]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社，2005，134-135.

[2]李强，罗先正，王志义，等.人工髋关节置换术后评估方法的研究[J].中华骨科杂志，2001，21（12）:721-725.

[3]纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状[J].中华骨科杂志，2004，24（4）:244-248.

[4]刘克敏，唐涛，王安庆，等.骨关节功能康复的现状与展望[J].中国矫形外科杂志，2009，17（11）:865-868.