新医改政策实施前后我国乡村医生队伍建设比较研究——基于全国六省市的调研*

杨 佳，吕兆丰，王晓燕，黄 昊，李 珑，王 玉，陈世景

（首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com）

·农村卫生伦理·

新医改政策实施前后我国乡村医生队伍建设比较研究
——基于全国六省市的调研*

杨 佳，吕兆丰**，王晓燕**，黄 昊，李 珑，王 玉，陈世景

（首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com）

目的通过对新医改政策实施前后我国乡村医生队伍建设现状进行比较研究，探索新医改政策对乡村医生队伍建设的影响，并提出相应的人才建设策略。方法通过对北京、浙江、山西、安徽、贵州和云南6个省市进行抽样，对相关人员进行问卷调查和个人深入访谈。结果我国乡村医生数量有所增加，但仍存在总量不足、分布不均衡，队伍趋于老化，年轻乡村医生的补充不足，学历水平偏低，执业化进程缓慢等问题。结论加快乡村医生的培养进程，提升乡村医生的学历水平，逐步缓解农村网底人才不足的现状。

新医改；乡村医生；人才培养；卫生资源配置；卫生改革

1 资料与方法

1.1 抽样方法

本文数据来源于2011年4～9月对全国六省市进行抽样调查的结果。综合考虑各地经济发展水平、地理位置等特点，从我国东、中、西部共选取北京、浙江、山西、安徽、贵州和云南6省市，每个省按经济发展水平和地理位置分层抽取2个区县，每个区县再随机抽取一定的乡镇和行政村，共在全国调查6个省市12个区县50个乡镇110个行政村。

1.2 资料来源

采用自行设计的机构调查表、问卷和访谈提纲，对抽取的104个村级卫生机构、106名村干部和108名乡村医生进行调查，并选取有代表性的问卷调查对象36人进行个人深入访谈。

1.3 录入和分析方法

定量资料使用epidata3.0进行数据录入，采用spss17.0进行统计分析。定性资料进行转录、分类、汇总，运用主题框架法进行内容分析，并结合访谈提纲进行描述性分析和解释性分析。

2 结果

2.1 乡村医生数量

本次共调研6省市104个村卫生室，平均每个村卫生室有乡村医生1～3名。从乡村医生的相对数量来看，在2007～2010年4年间，被调研6省市每千名农业人口乡村医生数呈现逐年上升的趋势，特别是2010年上升较为明显。但除北京和山西每千名农业人口乡村医生数高于全国的水平外，其余4省每千名农业人口乡村医生数均低于全国水平。每千名农业人口乡村医生数仅有北京和山西超过1人，安徽和云南在2010年超过1人，贵州和浙江不足1人（见表1）。

表1 2007-2010年间6省市每千名农业人口乡村医生数的比较（单位：人）

2.2 乡村医生结构

2.2.1 年龄结构。

被调查乡村医生年龄以40～49岁为主，有37人，占34.3%；31～40岁和51～60岁的各约占1/4；尚有约14%的乡村医生年龄超过60岁。被调查乡村医生平均年龄为47岁，其中北京市乡村医生的平均年龄为54岁，明显大于其他省市。可见，北京乡村医生年龄老化问题比较严重，其他各省市乡村医生年龄趋于老化。由此可见，年轻乡村医生的引进是目前存在的最主要问题（见表2）。

2.2.2 学历结构。

被调查乡村医生的学历，以高中或中专为主，占65.7%；其次为大专，约占20%；而大学本科及以上学历的乡村医生不足2%。通过对各省情况的比较，浙江省大专及以上学历的乡村医生比例最高，达35.7%（见表3）。

表3 被调查乡村医生学历分布

2.3 执业资质情况

从2007、2010年两年6省市被调研村卫生室人员的执业资质变化趋势来看，除云南外，其他省市村卫生室人员中执业（助理）医师的比例均呈上升趋势。调研各地村卫生室获得资质人员的比例也有较大的差异，浙江获得执业（助理）医师资质的比例约占村卫生室在岗人员总数的78.3%以上；云南接近50%，北京和山西获得执业（助理）医师资质的比例约占村卫生室在岗人员总数的30%以上，而安徽和贵州的这一数据不足20%（见表4、5）。

表4 2007年6省市被调研村卫生室中执业（助理）医师人数及百分比

表5 2010年6省市被调研村卫生室中执业（助理）医师人数及百分比

在全国抽样调查的108名乡村医生中，获得乡村医生执业证书的总计有80人，占74.1%；获得执业助理医师证书的有20人，占18.5%；获得执业医师证书的有13人，占12%；有6人获得其他资格证书；尚有1人无任何证书。

3 讨论

3.1 乡村医生数量呈现增加趋势，但仍存在总量不足和分布不均衡的问题

调研发现，在2007年到2010年四年间，被调研6省市乡村医生的相对数量均呈现逐年上升的趋势，特别是新医改政策出台后，2010年各省市乡村医生的数量上升趋势明显。但是从分布来看，6省市乡村医生数量呈现一定的地区差异性。村卫生室乡村医生的数量基本符合国务院办公厅关于《进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》提出的“每所村卫生室至少有1名乡村医生执业”要求，但部分地区与该文件提出的“原则上每千人应有1名乡村医生，居住分散的行政村可适当增加”要求还有一定距离。新医改政策虽然对各地乡村医生数量的增长起到了一定的推动作用，但各省市乡村医生仍存在数量不足、分布不均衡等问题，不能很好满足农村居民日益增长的卫生服务需求。

3.2 乡村医生队伍趋于老化，过高的准入门槛限制年轻乡村医生的补充

被调查乡村医生平均年龄为47岁，约有1/4的人年龄已达50～59岁，尚有14%的人年龄超过60岁。被访谈的管理者也认为，目前影响村卫生室人力发展中面临的主要问题是乡村医生队伍老化。虽然乡村医生的数量近年来呈现增长的趋势，但新补充进来的乡村医生并不是年轻人。这也同2004年颁布的《乡村医生从业管理条例》规定的“本条例公布之日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格”有一定关系，过高的准入门槛限制乡村医生人员的补充。新医改政策虽然加强了对基层卫生人才的培养，但目前还看不到效果。乡村医生后继乏人，如何补充乡村医生是目前村级卫生人力资源存在的最主要问题。

3.3 乡村医生的学历要求和学历水平现状偏低，订单式培养尚未在村级执行

被调查乡村医生最高学历以高中或中专为主，其次为大专，大学本科及以上学历的不足2%。由于历史原因，很多乡村医生都是由原来的“赤脚医生”经过短期培训转变来的。乡村医生作为农村三级医疗卫生服务网的网底，对于农村居民健康维系的作用要远远高于高级别医院的专业人员。而当前对于乡村医生学历水平的要求和学历总体水平的现状偏低，严重制约了乡村医生队伍的服务质量和水平。

2010年原卫生部颁布的《关于加强乡村医生队伍建设的意见》，鼓励有条件的乡村医生采取多种途径参加医学学历教育。2010年，国家发展和改革委员会等部委联合印发的《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见（2010～2012）》，正式启动农村订单定向医学生免费培养计划，重点为乡镇卫生院及其以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。但目前开展的农村订单定向医学生免费培养工作大多停留在乡镇卫生院层面，村级卫生人才的培养还没有得到有效的落实。

3.4 村级卫生人员执业资质获取情况有所改善，但执业化进程依然缓慢

对104个村级卫生机构调查结果显示，有近60%的乡村医生没有获得执业助理医师以上的资质。在全国抽样调查的108名乡村医生中，有近70%的人没有获得执业助理医师以上的资质。各省市乡村医生执业化进程虽存在明显的地区差异，但乡村医生的执业化程度较低，执业化进展缓慢，说明对乡村医生执业资格的要求脱离了农村的实际情况，以乡村医生现有的水平和执业医师考试的要求来看，大部分乡村医生无法获得执业助理医师资质。分析各省市乡村医生执业化进程缓慢的原因，一方面同《乡村医生从业管理条例》规定了过高的准入门槛有关。另一方面，对乡村医生来说，执业（助理）医师资格考试的难度过大，考试内容和实际工作脱节有很大的关系。

4 对策建议

2009年我国新一轮医药体制改革启动以来，一系列关于乡村医生建设与培养文件的出台对于推动我国乡村医生队伍建设起到了积极的作用，乡村医生队伍建设得到了一定程度的加强，人员结构和分布得到了一定的优化，但仍存在总量不足、分布不均衡，队伍趋于老化、年轻乡村医生的补充不足，学历水平偏低，执业化进程缓慢等问题。尹爱田等人于2012年提出只有建立与农村卫生服务相适应的基层卫生人才培养机制，才能在保证人才数量与质量的同时从根本上解决基层卫生人才队伍建设的结构性矛盾。［1］加强基层卫生人才的培养，是提高乡村医生队伍数量与质量，缓解基层卫生人才匮乏的重要举措。为了进一步加强乡村医生队伍的建设，本研究从人才培养的视角出发，提出如下对策建议。

4.1 加快乡村医生的培养进程，为农村培养适宜的专业人才

针对乡村医生总体数量不足的现状，首要任务是加快村级卫生人才的培养。2010年国家发改委、原卫生部等部委联合颁布《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，提出“加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设”，按既定规划为村卫生室培训医疗卫生（含中医）人员137万人次”的目标。国家充分认识到全科医学人才培养对于农村基层卫生工作的重要性，但从目前全科医生人才培养现状来看，仅有为数不多的医学院校开展了基层全科医生的培养。如首都医科大学建立了辐射京东、京北、京南乡镇卫生院的农村医学人才培养临床教学基地，面向北京市6个郊区县农村户籍考生招收“临床医学专业专科山区定向班”。南京医科大学从2009年开始，采用“定点招生、定向培养、协议就业”方式，为该省培养具有大专学历的农村卫生人才。［2］而这些探索仅仅停留在为乡镇卫生院层面培养人才，需要在借鉴经验的基础上进一步探索人才培养下移机制，为村卫生室培养适宜的卫生人才。

4.2 转变乡村医生培养理念，逐步提升学历水平

乡村医生是“保基本”和“强基层”的核心，基本医疗卫生制度的建设需要适宜的村级卫生人才来支撑，提高乡村医生的学历水平是当前村级卫生人才培养的重点。但提升乡村医生的学历水平不是一蹴而就的事情。在《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》中提出，通过各种形式和类型的面向成人的高等教育，力争经过5-10年的努力，使基层医疗卫生人员的学历层次得到较大提升。鼓励村卫生室具有卫生类执业资格从业人员，参加成人高等教育。鼓励在基层工作的已取得卫生类执业资格的医学中专毕业生通过成人高等教育，取得大专学历。从长远来看，提升乡村医生学历水平更重要的是加大对农村卫生人才的培养力度。国家发改委等5部委在《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》中提出，实行免费教育，为农村培养面向乡镇卫生院及以下医疗卫生机构的卫生人才。通过学历教育和毕业后教育双管齐下是逐步提升乡村医生学历水平的有效途径。

4.3 建立乡村医生职称晋升体系，改革执业资质考试制度

目前国家对乡村医生给予两项补助，一项是对乡村医生提供的基本公共卫生服务通过政府购买服务的方式进行补助；另一项是对实施基本药物制度的村卫生室采取专项补助的方式给予定额补偿。从补助提供的形式来看，只有服务量上的差别，而没有服务水平上的差别。政策上对于乡村医生技术水平的提高并没有给予支持，乡村医生因此也没有过高的积极性。因此，需要建立专门的乡村医生职称晋升体系，将其纳入乡镇卫生院职称管理，拓展乡村医生职业发展空间。

原卫生部《关于开展乡镇执业助理医师资格考试试点工作的通知》规定，2010年在江西、贵州等4省开展乡镇执业助理医师资格考试试点，与国家医师资格考试统一组织，单独命题，单独划定合格线，考试合格发给执业助理医师资格证书，限定在乡镇卫生院执业。该文件是对乡镇卫生院卫生人才执业资质考试的一种尝试。乡村医生的执业资格考试，也应参照此方式改革，降低乡村医生准入门槛，保证乡村医生后续人才的有力补充。

［1］ 尹爱田，王文华，杨文燕.基于WHO卫生人力战略目标的我国农村卫生人才政策研究［J］.中国卫生经济，2012，31（1）：43-45.

［2］ 杨佳，吕兆丰，王晓燕，等.北京市某区村卫生室的人力资源现状及发展对策［J］.中国全科医学，2011，14（7C）：2424-2427.

Com parative Study on the Construction of Rural Doctors under the New Health Care Reform：A Study Based on 6 Provinces and Cities in China

YANG Jia，LV Zhao-feng，WANG Xiao-yan，HUANG Hao，LILong，WANG Yu，CHEN Shi-jing
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E-mail：yangjiakm@163.com）

Objective：Based on the survey of qualitative and quantitative on rural doctors in 6 provinces and cities in China，this paper aimed to compare the present situation of construction of rural doctors under the new health care reform and explore the impact of the new health care reform as well as to propose some suggestions.Methods：Based on the survey of questionnaire and in-depth interviews on rural doctors in 6 provinces and cities in China.Results：The problems existed for rural doctors in China such as insufficient number of personnel，aging，lack of young rural doctors supplement，low level the requirements and situation of professionalism，etc.Conclusion：It should accelerate the process of the cultivation of rural doctors，promote the education level of rural doctors，gradually ease the current situation of the rural doctor shortage.

New Health Care Reform；Rural Doctors；Personnel Training；Auocation of Health Pesources；Health Reform

R195

A

1001-8565（2014）02-0169-04

2014-01-10〕

2014-02-17

〔编 辑 冯世清〕

国家软科学项目（2010GXS5D179），教育部人文社会科学面上项目（10YJAZH055），北京市属高等学校教学创新人才——教学名师项目（PHR201106207）

**通讯作者，E-mail：lvzf@ccmu.edu.cn