《法医临床检验规范》研制的基本构想

朱广友，范利华，夏文涛，程亦斌，刘瑞珏，杨小萍，唐丹舟，王彥斌

（1.司法部司法鉴定科学技术研究所，上海 200063；2.中国合格评定国家认可中心，北京100062）

法医临床检验主要是指通过对被鉴定人病史调查、被鉴定人的体格检查、实验室检查、电生理检查、影像学检查和其它特殊检查等，旨在了解和收集被鉴定人因外界暴力所致的原发性损伤、与原发性损伤有直接联系的并发症和后遗症等与鉴定有关的重要信息。而这些信息是法医临床鉴定人对专门性问题进行分析、判断，并提出鉴定意见的重要依据。为此，有必要制定全行业统一的《法医临床检验规范》，对法医临床检验的主要内容、主要方法以及器官功能障碍评价的基本原则和基本方法等进行具体的规定，力求鉴定信息的客观性和完整性，确保鉴定意见的科学性和可靠性。

本文就《法医临床检验规范》（以下简称《规范》）编制过程中的有关问题作如下说明。

1 《规范》编制的基本原则

1.1 规范检验内容，确保检验内容的系统性和完整性

考虑到《规范》主要适用于人体损伤程度鉴定和人体伤残程度鉴定，《规范》所涵盖的内容主要包括《人体损伤程度鉴定标准》、《人体损伤致残程度鉴定标准》和《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准所涉及的法医学检验项目和检验内容。它不包括《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》和医疗侵权损害法医学鉴定中所涉及的相关疾病的临床检验项目和检验内容。

对于具体的检验内容，《规范》依据不同的鉴定目的规定了不同的检验要求。如对于皮肤创或者瘢痕的检验，如果要求进行损伤程度鉴定，则应当检验创口的特征，需检验创口或者瘢痕的性质，长度，并进行照相记录。再如，需要通过骨折形态进行致伤方式或损伤机制的鉴定分析，则应当通过X线影像学资料检验骨折线走向、分布，明确骨折的类型，即斜形、粉碎性、螺旋形等。必要时，还要求加拍特殊体位X线片或采用数字重建技术进行影像学图像重组。

上述规定的目的在于确保法医临床检验内容的系统性和完整性。

1.2 规范检验方法，确保检验结果的一致性和可靠性

法医临床检验方法大致可以分为两大类，一是依靠仪器设备检测，二是依靠法医鉴定人的实践经验徒手检查。前者如影像学检查、神经肌电图和脑电图检查等，即所谓的客观检测，后者如肌力检查、关节运动活动度检查等，即所谓的主观检查。尤其是主观检查，其检查结果常依检查者所使用的具体方法和判断者的经验不同而不同，如对于肢体肌力检查和关节运动活动度检查，不同检查者往往会出现迥异的检查结果。即便是所谓的客观检查，如影像学检查或神经肌电图检查，能否发现有意义的阳性结果也同样取决于检查者的实践经验。

为了避免因检验方法差异而导致检验结果甚至鉴定意见的不同，《规范》对法医临床检验的方法进行了明确的规定。例如，对于关节运动活动度的测量，不但规定了测量时被鉴定人应该保持的体位，还规定了每个关节活动的方向及具体测量方法。同样，对于影像学检查结果，不但要求法医鉴定人在检验过程中要认真审阅影像学资料外，必要时还要进行重新摄片检查以明确诊断。

除了检验方法的不同会导致鉴定意见分歧外，对于检查结果的评价方法不同，同样会导致鉴定意见的不一致。例如，在法医临床鉴定活动中通常需要根据组织器官功能障碍的程度来鉴定损伤程度或伤残程度，而组织器官功能障碍检验方法及结果评价方法并不统一。为此，《规范》对组织器官功能障碍分级评定方法作了明确规定，如心、肺功能检查和障碍程度分级方法，肝、肾功能检查和障碍程度分级方法等。

上述规定的目的在于确保检验结果的一致性和可靠性。

1.3 规范检验技术，确保检验方法的先进性和科学性

听觉功能障碍、视觉功能障碍和男子性功能障碍既是法医临床鉴定的重点，也是法医临床鉴定的难点。所谓重点，是因为此类鉴定是法医临床鉴定的常见内容。所谓难点，是因为此类鉴定依赖于仪器设备和特殊的检测技术。与一般的损伤鉴定不同，骨关节损伤可以委托医疗机构进行影像学检查以明确诊断，神经损伤可委托医疗机构进行神经肌电图诱发电位检查以明确诊断，而听觉功能、视觉功能和男子性功能检查等由于需要特殊的检测程序或检测方法，故一般医疗机构无法满足法医临床司法鉴定的检测要求。尽管存在技术上的困难，为了满足司法鉴定的实际需求，大多数鉴定机构在受理此类鉴定时，只能委托医疗机构尽可能地做一些实验室检测工作。但由于检测方法不规范，结果评价标准不统一，同样的鉴定在不同的鉴定机构会出现完全不同的鉴定结果。

为了规范和统一此类鉴定的技术和方法，有关专家做了大量的技术研究，并且制定了相关的技术规范。本《规范》广泛吸收和借鉴这方面的研究成果，明确规定听觉功能障碍的法医学检验和结果评价方法要严格遵循公共安全行业标准《听力障碍法医学评定》（GA/T 914-2010），视觉功能障碍和男子性功能障碍的法医学检验及结果评价方法要严格遵循司法部颁布的技术规范《视觉功能障碍法医学鉴定指南》（SF/Z JD0103004-2011）和《男子性功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103002-2010）。

以上规定旨在通过提高法医临床检验技术的先进性和科学性，确保法医临床检验结果的可靠性。

1.4 规范检验过程，确保鉴定活动的客观性和可重现性

考虑到目前不少司法鉴定人在病史审查的过程中，往往只注重临床医师的诊断意见，并根据临床医师的诊断意见作为鉴定损伤程度和伤残程度的依据，而没有意识到临床医师的诊断意见可能因医师的专业知识、工作经验的不同而出现不同，带有相当的主观性。众所周知，对于一些复杂疑难病症，疾病的诊断往往是非常困难的。即使是常见的放射影像学检查，如X线摄片、CT扫描或MRI成像，放射科医师的诊断报告往往也会出现错误，但这在临床医院一般不会引起误诊的后果，因为专科医师在接到放射科报告后还要对放射影像学资料进行审查，必要时会请相关专家进行会诊。但在司法鉴定机构往往缺乏这个再审机制，有些鉴定人只是根据医疗机构放射科的印象诊断意见作为鉴定的依据，由此导致鉴定错误的情形也并不少见。因此，《规范》对法医临床检验强调无论是在病史调查的过程中，还是在法医学检验的过程中，都要重点检验和记录被鉴定人因外力作用后当时的临床症状和体征、实验室检查结果、神经肌电图及影像学等特殊检查结果。因为，这些信息客观性较强，即所谓的客观性病史，是不依人们的意志转移而发生改变的，当然有关实验室检查、神经肌电图检查及影像学等特殊检查结果的解释性意见和印象诊断意见仍然带有相当的主观性，需要鉴定人在利用这些信息时能够正确地理解和评价。

以上规定旨在确保检验过程中所获得的信息客观真实，确保当事人或委托方对鉴定意见有异议时能够依据检验的结果再现鉴定过程和重现鉴定意见。

2 《规范》编制的基本要求

2.1 符合临床医学的基本要求

《规范》对于临床疾病的诊断和分类采用现代临床医学通行的方法。例如，《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称《道标》）对于颅脑损伤所致“失认症”的评残有专门的规定。但根据临床医学，“失认症”又可分为 “Gerstmann综合征”、“视觉失认症”、“触觉失认症”、“听觉失认症”和“半侧空间失认症”等，而《道标》对颅脑损伤所致的“失认症”评残并无分类要求。但考虑到司法鉴定的基本要求，对于疾病的诊断应尽可能准确，故对于失认症的分类采用现代临床医学通行的分类方法，并要求按照具体疾病分类有目的地进行临床检验。

再如，关于听力损失分级《规范》仍采用WHO听力损失分级方法，即将听觉障碍分为“极度听觉障碍”、“重度听觉障碍”、“中等重度听觉障碍”、“中度听觉障碍”和“轻度听觉障碍”等。这样做的目的既能保持听觉障碍的分类方法与临床通行的分类方法基本一致，也能满足《道标》对听觉障碍分类的具体要求。需要说明的是，《规范》做出这样的要求与《听力障碍法医学评定》（GA/T 914-2010）中的听力障碍程度分级方法并不矛盾。后者是针对《人体损伤程度鉴定标准》有关听力障碍损伤程度鉴定而制的。在目前相关鉴定标准对器官功能障碍程度分级方法尚不统一的情况下，《规范》做出这样的处理是合理的，而且也是必需的。

除了以上类似的问题之外，《规范》对于组织器官功能障碍的分级方法也尽量采用现代临床医学通用的分级方法。如颈部的甲状腺和甲状旁腺功能，胸腔的心、肺功能和腹腔的肝、肾功能等。

2.2 符合司法鉴定的实际要求

在法医临床司法鉴定现行的标准，如《人体损伤程度鉴定标准》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《人体损伤致残程度鉴定标准》等，涉及到组织器官功能障碍的损伤程度鉴定或伤残程度鉴定都是依据其障碍的程度来进行鉴定的。如上所述，为了体现与现代临床医学的一致性，《规范》在组织器官功能障碍分级方面尽量采用现代临床医学已有的分级方法，但有些组织器官功能障碍现代临床医学尚缺乏相应的分级方法，但在法医临床鉴定中又是不可或缺的。例如，男子阴茎勃起障碍现代临床医学并没有严格意义上的分级标准或分级方法。但《人体损伤程度鉴定标准》和《道标》等都要求根据阴茎勃起障碍的程度分别进行损伤程度鉴定和伤残程度评定。

按照《人体损伤程度鉴定标准》的规定，“重度阴茎勃起障碍”、“中度阴茎勃起障碍”和“轻度阴茎勃起障碍”应分别鉴定为重伤二级、轻伤一级和轻伤二级。为此，本《规范》依据《男子性功能障碍法医学鉴定规范》，将男子阴茎勃起功能障碍程度分为“重度障碍”、“中度障碍”和“轻度障碍”，以满足《人体损伤程度鉴定标准》的要求。同时明确规定，此种分类分别对应于《道标》中“阴茎勃起功能完全丧失（Ⅳ级残）”、“阴茎勃起功能严重障碍（Ⅵ级残）”和“阴茎勃起功能障碍（Ⅷ级残）”，以满足《道标》的要求。

同样，尿道狭窄是道路交通事故受伤人员骨盆骨折伴尿道断裂后的常见后遗症，《道标》将尿道狭窄分成“尿道严重狭窄”、“尿道狭窄”和“尿道轻度狭窄”，并要求分别评定为Ⅷ级、Ⅸ级和Ⅹ级伤残。但如何对尿道狭窄程度进行分级，临床医学和临床法医学并无明确规定。为此，《规范》规定了尿道狭窄的分级方法。

类似的情况在实际鉴定中并不少见，通过《规范》对组织器官功能检测及障碍分级进行具体规定，不但能够根据分级要求有针对性的进行法医学检验，而且能够有效提高标准的实用性和可操作性。

2.3 符合技术标准的通用要求

所谓《规范》的通用性，是指《规范》既要适用于《人体损伤程度鉴定标准》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》、也要适用于即将颁布实施的《人体损伤致残程度鉴定标准》及其他现行法医临床鉴定标准等。即《规范》所规定的检验内容和检验方法应能够符合和满足上述常用鉴定标准的基本要求。

例如，对于颅内出血或脑挫裂伤，不但要规定通过影像学检查明确颅内出血，还要通过临床症状和体征的检查明确是否伴有神经系统症状和体征。如果颅内出血或者脑挫裂伤经治疗后遗留肢体功能、语言功能或者大小便等功能异常，还要通过进一步检查明确肢体功能障碍、语言功能或者大小便功能障碍的程度。前者是损伤程度鉴定应关注的内容，而后者是伤残程度鉴定应关注的内容。

再如，对于四肢长骨骨折的法医临床检验，不但要检查骨折是否遗留畸形愈合、是否累及关节面、在可能的情况下（即已经医疗终结）还应同时检验是否遗留双下肢不等长，是否影响关节功能并遗留关节功能障碍和肢体功能障碍，并评价功能障碍的程度。前者与损伤程度鉴定有关，而后者与伤残程度鉴定有关。

《规范》这样做的好处在于，当委托方只要求对被鉴定人进行损伤程度鉴定时鉴定人可以根据检验结果作出损伤程度鉴定，完成委托方的鉴定事项。当损伤鉴定之后委托方又要求对被鉴定人进行伤残程度鉴定时，鉴定人仍可以依据已有检验结果进行伤残程度评定。这样既不需要对被鉴定人进行重新检查，避免产生新的鉴定成本，也不会因检验人员和时间的不同而出现不同的检验结果，避免引起不必要的争议。

除此之外，《规范》在规定法医临床检验内容和方法的同时，特别强调在检验的过程中要根据检验的结果对组织器官功能障碍的程度进行必要的分级评定，就是确保检验规范适用于不同鉴定标准。

3 《规范》的基本结构和主要内容

3.1 《规范》的基本结构

本《规范》严格按照国家标准编写要求，分为正文和附录两个部分。标准正文分为总则、分则和附则三个部分。附录包括附录A（规范性附录）、附录B（规范性附录）

本《规范》正文规定了《规范》的适用范围、引用的规范性文件、总则、检验方法和附则等。总则规定了法医临床学检验的内容、法医临床学检验的目的、法医临床学检验的时机等。而检验方法包括人体各部位损伤应检验的具体内容、方法和要求。

本《规范》附录A规定了人体上肢肩、肘、腕，下肢髋、膝、踝六大关节运动活动度测量的具体方法和具体要求，以及颈部和腰部运动活动度及其丧失程度的测量和计算方法。附录B规定了四肢单纯性骨关节损伤或周围神经损伤以及骨关节与周围神经混合性损伤时单个关节功能丧失程度和单个肢体功能丧失程度的评价方法。

3.2 《规范》的主要内容

《规范》根据《人体损伤程度鉴定标准》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》及《人体损伤致残程度鉴定标准》所涉及的鉴定范围，规定了特定损伤应检验的主要内容、检验方法和基本要求。

主要的检验内容包括：（1）原发性损伤及与原发性损伤有直接联系的并发症和后遗症。具体包括颅脑、脊髓及周围神经系统损伤、头面部损伤、眼损伤、耳损伤、颈部损伤、胸部损伤、腹部损伤、盆部损伤、会阴部损伤、脊柱及四肢损伤和其他特殊损伤，如烧烫伤、电击伤等，并且按照头面部、颈部、胸部、腹部、盆部、会阴部、脊柱与四肢、体表损伤及其他损伤顺序编排。（2）组织器官功能障碍检验与评定。主要包括语言功能、听觉功能、视觉功能、心肺功能、肝肾功能、男子性功能、大小便功能、关节功能和肢体功能等，并且以分级标准或分级方法提出检验的基本要求。（3）实验室辅助检查。主要包括放射影像学检查、神经肌电图诱发电位检查和实验室生化检查等。考虑到这些检查目前主要还是依赖临床医疗机构进行，所以在具体检查方法上未作具体规定，只是要求鉴定人在鉴定中要注重对病史材料中的相关检查结果进行分析、审查，必要时应重新复检并请相关专家协助评价。

4 《规范》的基本特点

4.1 突出法医临床检验的重点内容

法医临床学是以临床医学为基础的，法医临床学检验的内容和方法与临床医学检验的内容和方法并无本质区别。所不同的在于临床医学检验的目的在于疾病诊断，而法医临床学检验的目的在于损伤的认定，主要包括外力所致的原发性损伤、与原发性损伤有直接联系的并发症和后遗症的认定。因此，对于一些基础性的临床检验方法，如，颅脑损伤法医学检验过程中涉及到的角膜反射、瞳孔对光反射等具体检查方法，在《规范》中不再介绍。

同样，对于一些专业性较强的法医临床学检验，《规范》只做了一些原则性的规定。例如，有关精神障碍的检查，考虑到精神障碍的表现形式多种多样，其检查的内容和方法也相对复杂，虽然在人体损伤程度鉴定和伤残程度鉴定中也有相关的内容，但有关精神障碍的检查并不是法医临床鉴定人能够胜任的，而应该由司法精神病专家来完成，所以《规范》对精神障碍的具体检查内容和方法也没有进行明确的规定，而只是提出关于精神障碍的检查需要由司法精神病专业鉴定人员进行的原则性要求。

此外，《规范》在以损伤为主线编写法医临床检验的具体内容时，同时规定了组织器官功能障碍的分级方法或分级标准。其主要目的是要求鉴定人在检验的过程中要以组织器官功能障碍分级作为检验的出发点和落脚点。必要时，还要根据伤病关系分析的需要，对相关疾病的临床表现、实验室检验、神经肌电图和影像学等进行检查。

涉及到法医临床鉴定常用检测技术，除了听觉功能、视觉功能和男子性功能检测外，其他检查如实验室检查（生化检查）、神经肌电图诱发电位检查、放射影像学检查等特殊检查均未进行具体规定。

这种编写内容上的安排既可以突出法医临床检验的特点，又可以避免与临床医学检验规范性要求简单重复，大大减少《规范》的篇幅。

4.2 强化法医临床检验的特殊技术

法医临床检验鉴定所涉及的特殊技术主要包括听觉功能、视觉功能和男子性功能检测技术。因为对于听觉功能、视觉功能和男子性功能的检查需要特殊的技术条件和技术能力，目前一般临床医疗机构还不具备这样的条件和能力。好在经过多年的努力，技术标准和技术规范已经形成，并发布实施。故本《规范》在涉及听觉功能、视觉功能和性功能检查时并没有做具体规定，只是提出一些原则性要求。例如，在进行听力检查时要求具体的方法参见《听力障碍法医学评定》，同时给出“WHO听觉功能障碍分级方法”。因为《听觉障碍法医学评定》规定了将听力障碍分为“重度”、“中度”和“轻度”三个级别，只满足《人体损伤程度鉴定标准》和《人体损伤致残程度鉴定标准》的要求。而按照《道标》，需要将听觉功能障碍分为“极重度”、“重度”、“中等重度”和“轻度”四个级别。由于分级的不同，具体检查的程序和方法也要进行相应的调整。

同样，对于男子性功能鉴定而言，《规范》在涉及男子性功能检验时明确规定具体检验方法参见《男子性功能障碍法医学检验规范》。但考虑到《男子性功能障碍法医学检验规范》只是将男子阴茎勃起障碍分为“重度”、“中度”和“轻度”三种情形，满足了《人体损伤程度鉴定标准》和《人体损伤致残程度鉴定标准》的要求，但不能满足《道标》的要求，故《规范》同时对“阴茎勃起功能完全丧失”、“阴茎勃起功能严重障碍”、“阴茎勃起功能障碍”、“严重影响阴茎勃起功能”和“影响阴茎勃起功能”等五种情形作出具体规定。要求鉴定人在检验的过程中要注意相关内容和指标的检测，以满足鉴定的技术要求。

对于法医临床检验过程中涉及的实验室检验（如生化检验）、神经肌电图诱发电位检测、放射影像学检查等，目前除少数鉴定机构外，大多数机构还是委托临床医疗机构进行检验，所以《规范》只是提出一些原则性的要求，即鉴定人应对临床医疗机构的检查内容、检查结果进行必要的分析评价、审查和确认。

在法医临床司法鉴定活动中，有关肢体功能障碍的评定方法，《人体损伤程度鉴定标准》是以“关节功能丧失程度”来确定伤情的，而《人体损伤致残程度鉴定标准》和《道标》是依据“肢体功能丧失程度”来鉴定伤残等级的。但如何评定“关节功能”和“肢体功能”无论是临床医学，还是法医临床学都没有具体规定，也没有具体操作方法。目前较为通行的方法是沿用了《人体重伤鉴定标准》中“关节运动活动度”的概念，以“关节运动活动度丧失程度”替代“关节功能丧失程度”，再以三大关节功能在整个单个肢体功能中的“权重系数”来计算肢体功能。由此带来两个不确定性：一是“关节运动活动度”如何测量，二是“关节运动活动度丧失程度”如何计算。此外，当骨关节损伤同时伴有神经损伤肌力减退时“关节运动活动度丧失程度”并不能全面反映“关节功能丧失程度”。

由于此类鉴定案件相当普遍，鉴定意见形成的争议较为常见，且争议的解决非常困难。考虑到不同的鉴定标准是由不同的部门负责起草和修订的，短期内期望通过修改标准来解决此类问题既不现实，也不可能。为此，本《规范》规定对于关节功能的评定采用《人体损伤程度鉴定标准》中规定的方法。同时要求，必要时应根据《道标》规定的肢体三大关节功能在单个肢体整体功能中的权重指数计算肢体丧失功能，据此可以较好地解决损伤程度鉴定和伤残程度鉴定中存在的共同难题。

5 结语

编制本《规范》的目的旨在通过规定法医临床检验的具体内容和方法来规范法医临床的鉴定活动，确保法医临床检验信息的客观性、完整性、科学性和准确性。但是限于现有的技术能力和技术水平，起草者遵循有所为有所不为的原则，有条件进行规范的予以规范，没有条件进行规范的留待同行专家继续研究。限于起草者的学识水平和认知能力，现有的《规范》文本难免会有这样或那样的错误，我们真诚地欢迎专家学者、业内同行、各界人士提出批评或建议，以期《规范》更加完善。