院前院内一体化救治模式对急性脑梗死患者溶栓治疗的效果观察

徐 敏，戴建英，楼 敏

（1.浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州310005；2.浙江大学医学院附属二院，浙江 杭州 310009）

脑血管疾病是我国城市和农村人口中第1位的致残和致死原因，且其发病率有逐年上升趋势。最新的循证医学依据表明，运用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）早期静脉溶栓是目前治疗急性脑梗死最有效的措施[1]，但其治疗对于时间的要求较高，目前公认的时间窗为缺血性脑卒中发病3 h内 （Ⅰ级推荐，A 级证据）和 3～4.5 h（Ⅰ级推荐，B 级证据），应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓治疗[2]。尽早的溶栓准备，缩短溶栓前等待时间关系着患者能否纳入时间窗，也影响患者发病早期和3个月时的神经功能恢复[3]。目前溶栓治疗一般从院内接诊的急诊科开始，这就造成了治疗上的延误——院前延误[4]。“时间就是大脑”，本研究从2013年1月起，尝试对急性脑梗死患者采用院前院内一体化救治，即成立院前救治小组，对怀疑急性脑梗死的患者在院前接诊的第一时间就开始实施标准化干预流程，进行相关的急救护理和救治措施。在临床救治急性脑梗死患者的应用中取得较好的成效，溶栓治疗率显著提高，溶栓等待时间缩短。现报道如下。

1 院前院内一体化救治模式的实施

1.1 基本架构 建立由急诊科医师、急诊科护士、神经内科医生、卒中病房护士、急诊科专职护工、影像及检验科等人员组成的卒中应急小组。由卒中病房护士长担任卒中小组协调员，负责联系、协调小组各部门工作。相较于以前的卒中应急小组，加设院前救治小组,由受过溶栓治疗相关培训的医生和护士,配以相应人数的担架工和驾驶员组成,负责院前的标准化干预。

1.2 卒中应急流程

1.2.1 院前急救和评估 接到120指挥中心的调度后，院前救治小组即往发病现场，对疑似急性脑梗死患者在现场及急救车内进行急救和标准化干预。

院前救治小组的护士从接诊的第一时间即开始卒中护理措施：（1）测量生命体征；（2）吸氧：予低流量鼻导管吸氧,保持氧饱和度>94%，改善脑细胞供氧。（3）协助医师病史采集与病情评估：运用美国国立卫生研究院卒中量表进行评分；（4）快速的心电图检查；（5）采集血标本；包括血凝血常规、血生化、血常规；（6）建立静脉通路2路，在患者同一上肢建立双静脉通道，选用静脉留置针，以保证溶栓药物按时输入并方便多渠道补液及加用抢救药物；（7）持续心电监测：连接心电监护仪，监测患者血压、呼吸、心率、血氧饱和度等生命体征变化，根据监测结果汇报医师及时处理；（8）通讯联系：通过急救车上的无线通讯设备或院内虚拟网电话直接与院内急诊室联系，介绍病情；（9）溶栓知识宣教：利用图片等宣教资料向患者及家属简单介绍卒中的分型和治疗方法，溶栓治疗目的、方法及注意事项。由护士完成以上步骤并在相应表单记录。院前救治小组全程追踪和记录患者的发病时间、接诊时间、到急诊时间和溶栓时间。不因院前处理而影响转运。

1.2.2 院内绿色通道 急诊室在接到院前救治小组电话，告知有疑似急性脑梗死患者就诊时，立即启动院内卒中应急流程进行溶栓前准备，包括卒中小组成员的到位、溶栓药物、降压药物的准备、影像学准备。患者到达急诊后，由急诊科护士进行院内护理及溶栓准备：开放绿色通道；交接：院前救治小组和卒中小组成员交接，急诊科护士全程陪同至患者溶栓治疗开始；协助医师确认病史并再次体检；相关的血标本送化验室；影像学检查；心理护理：急性脑梗死患者多数发病突然，并伴有肢体瘫痪等，常使患者紧张不安、焦虑、恐惧，注意保持环境安静，同时给予心理支持；排除出血性卒中及溶栓禁忌证后，卒中小组行溶栓前沟通，再次向患者及家属告知溶栓风险，签署溶栓患者知情同意书。

1.2.3 溶栓治疗 卒中病房护士在卒中应急流程启动后5 min内腾空床位，以确保溶栓患者的收住。根据医嘱执行溶栓治疗同时密切关注溶栓患者生命体征。本研究病例均采用rtPA静脉溶栓，rtPA总剂量0.9 mg/kg（最大剂量为 90 mg），首次剂量 0.09 mg/kg，1 min内静脉注射；剩余量在60 min内微量泵静脉注射[2]。

1.3 效果评价方式 2013年1—12月实施院前院内一体化救治模式的本研究中心收治的急性脑梗死患者共1 360例,其中在时间窗之内120院前急救接诊的病例数为 308 例，年龄 34～91（66.15±13.16）岁；2012年1—12月，我院收治的急性脑梗死患者1 358例，其中在时间窗之内120院前急救接诊的病例数为 305 例，年龄 46～88（52.09±10.56）岁。 所有入组病例诊断均符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的诊断标准[2]，并经CT或MRI检查证实。

通过对急性脑梗死病例的回顾性分析，比较院前院内一体化救治模式实施前后急性脑梗死患者溶栓率及溶栓等待时间，以及溶栓前后Bathel指数及溶栓后第90天Bathel情况。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0处理。计量资料以±S表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 院前院内一体化救治实施前后急性脑梗死患者溶栓率及溶栓等待时间比较 院前院内一体化救治实施后急性脑梗死患者溶栓率较之前显著提高（P<0.05）；溶栓的等待时间明显减少（P<0.01），见表1。

表1 院前院内一体化救治模式实施前后急性脑梗死患者溶栓率及溶栓等待时间比较

2.2 院前院内一体化救治模式实施前后急性脑梗死溶栓患者Bat hel指数比较 急性脑梗死患者溶栓前后Bathel指数显著提高（P<0.01）；但是院前院内一体化救治实施前后患者溶栓第90天的Bathel指数无统计学意义。见表2。

表2 院前院内一体化救治模式实施前后急性脑梗死溶栓患者 Bathel指数评定（±S）

表2 院前院内一体化救治模式实施前后急性脑梗死溶栓患者 Bathel指数评定（±S）

时间 病例数 溶栓前 溶栓后第90天 t P实施前 112 39.732±11.167 84.661±8.010 38.565 0.000实施后 138 37.862±11.121 86.159±6.681 71.925 0.000 t 1.320 1.163 P 0.188 0.108

3 讨论

3.1 实施院前院内一体化救治模式能提高急性脑梗死患者溶栓率，减少溶栓等待时间 据中国国家卒中数据库的研究发现，2007年9月—2008年8月有14 702例患者因急性脑梗死入院，但是仅181例患者进行rtPA静脉溶栓治疗，溶栓率只有1.23%[5]。急性缺血性卒中的早期治疗指南建议急诊医疗服务人员在现场即开始卒中初始管理，强烈鼓励建立供急诊医疗服务人员使用的卒中规程[6]。本研究通过融合院前干预和院内急诊溶栓，优化目前急性脑梗死溶栓患者的诊治流程，使部分溶栓治疗的院内护理内容前移至急救车内实施，如静脉通道的开放、心电图检查、标本采集、病史评估等。大幅度地缩短溶栓的决策和准备时间，从而最大程度上避免了急性脑梗死患者溶栓延误的重要原因—院前延误[4，7]，本研究结果显示急性脑梗死患者溶栓率明显提高（P<0.05）；溶栓等待时间明显缩短（P<0.01）。

3.2 实施院前院内一体化救治模式对急性脑梗死溶栓患者疗效的影响分析 本研究结果显示，院前院内一体化救治模式实施前后急性脑梗死患者溶栓Bathel指数均有显著提高（P<0.01），充分体现了溶栓治疗对于急性脑梗死患者的积极意义。但是院前院内一体化救治模式实施前后患者溶栓第90天的Bathel指数未见显著差异，分析其原因可能为Bathel指数临床上还要受到患者年龄、溶栓后治疗、康复锻炼等因素的影响。

3.3 实施院前院内一体化救治模式下溶栓治疗的临床护理要求 既往的急性脑梗死急诊护理路径缩短了患者院内的救治时间[8-9]，院前院内一体化救治更将急性脑梗死的治疗推进到了院前急救的第一现场。这对临床护理工作提出了更严格的要求。本研究中参与溶栓院前救治小组的护理人员均为接受过溶栓治疗培训的急诊科护理人员，经过系统专业化的院前急救知识培训，能熟练掌握气管插管、心肺复苏及困难环境下静脉开通、采血等抢救技术，同时不同于其他的院前急救护士，还要求熟悉急性脑梗死症状、识别、评价和治疗工作。不仅要求有极强的急救反应能力，更要具备娴熟的识别环境、善于沟通的技巧。目前院前急救和急诊治疗已经发展得相当成熟，但将两者有机的结合统一起来在我国大部分医院还是刚起步，急救中心应与各医院卒中中心密切配合，加强无缝隙交接，并将急救工作前移，使患者能在最短时间运送到具有溶栓资格的卒中中心，抢救达到最佳效果。

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