超声引导结合微插管鞘技术在上臂置入PICC失败的原因分析及对策

吴玉琴，金 瑛，苏 琴，陈霞君

（浙江中医药大学附属第二医院 浙江省新华医院，浙江 杭州 310005）

经外周静脉置入中心静脉导管因操作简单、安全、导管留置时间长等特点被临床上广泛应用。国外很多研究表明，使用微插管鞘 （modified seldinger technique，MST）和超声引导进行上臂经外周静脉置管，能极大地提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，并且在一定程度上增加了患者手臂的自由活动度和舒适感[1]。近年来，该项技术已在国内有所发展，我院于2011年采用超声引导结合MST在上臂行PICC置管，为进一步提高置管质量，笔者总结分析未能1次置管成功的病例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院超声引导结合MST在上臂行PICC置管患者120例，男67例，女53例；年龄21～97岁，平均67岁；其中肿瘤化疗57例，长期输液（静脉营养治疗）48例，使用刺激性药物（甘露醇、多巴胺、尼莫同等）12例。

1.2 置管方法 由经过巴德医学科学中心通道学院PICC系列课程培训考核，再由医院PICC置管小组考核后，能运用超声引导结合微插管鞘技术的PICC置管护士操作。用血管超声仪对患者血管初步评估，取仰卧或半卧位，手臂外展，选择上臂血管，扎止血带，在超声探头和患者上臂内侧涂耦合剂，先寻找到肱动脉，用探头压之可见搏动，在肱动脉两侧有2条肱静脉，可压瘪，探头往内侧移，可见贵要静脉，了解贵要静脉与周围组织、动脉关系，血管走向、内径、内膜、弹性及显示屏上血管的深度，选择最佳穿刺位置，在体表皮肤上作标记[2]。用超声探头评估同侧颈内静脉位置、内膜及内径。常规消毒，建立无菌区域，先拆封导针器与赛丁格穿刺套件，根据血管深度选择合适的导针器，将探头置于所选血管最佳穿刺点，将穿刺针置入血管，见回血，轻轻分离导针器，左手固定穿刺针，右手持导丝置入穿刺针，导丝入血管后，放低穿刺针角度继续置入导丝，轻轻松开止血带，体外导丝留10～15 cm，退出穿刺针，2%利多卡因在穿刺点处局部麻醉，用手术刀沿导丝方向平行扩皮，将穿刺鞘沿导丝方向边旋转边送入血管。助手拆开导管包装，检查导管。旋开穿刺鞘，将插管鞘和导丝一并拔出，检查导丝完整性，同时左手拇指堵住鞘口，将导管匀速送入血管，在导管置入到锁骨下静脉时，嘱患者将头转向穿刺侧，下颌角贴近穿刺侧肩胛骨，将导管置入所需长度，用探头评估同侧颈内静脉，排除颈内静脉异位，拔出导管导丝，撤出穿刺鞘，修剪导管长度，安装连接器，用抽有生理盐水的20 mL注射器回抽得血后，脉冲式冲管，连接肝素帽，穿刺点覆盖4 cm×4 cm无菌纱布，施乐扣固定，再用10 cm×12 cm透明敷贴覆盖，做好标识，胸片检查定位。

2 置管结果

2.1 120例患者置管成功率情况 本组120例患者置管总成功率96.7%，其中1次置管成功72.5%，见表1。

表1 120例患者置管成功率及构成比

2.2 1次置管失败的原因及构成比 1次置管失败的最常见原因为穿刺针未1次置入血管，见表2。

表2 33例患者1次置管失败的原因及构成比

3 置管失败原因分析及处理

3.1 穿刺针未1次置入血管 本组17例患者中7例是由于置管者初期置管技术不够熟练，左手握探头，右手持穿刺针，手眼不能并用造成；6例是由于患者不能配合，在穿刺针置入皮肤时，手回缩，导致探头固定下静脉移位；2例由于患者静脉条件差，贵要静脉直径＜2 mm；2例由于患者回血慢，置管者判断错误。作为置管者首先应有娴熟的操作技术，能熟练应用双手与眼的配合动作；手握探头应稳、轻，与皮肤垂直，置于标记中央；有些患者回血慢，操作者通过屏幕见一白色亮点在血管腔内，可用1 mL注射器回抽血检验是否穿刺成功；对静脉条件差的患者，置管前可在置管侧上臂湿热敷30 min；通过超声屏幕显示的血管深度选择合适的导针架，但临床上往往会出现患者血管介于2个刻度之间，如血管深度位于1.0～1.5 cm，用探头略下压至1.0 cm时，建议使用1.5 cm深度的导针架[3]；对于不能配合的患者，需要助手在穿刺侧，在大铺巾下用手握住患者的手，使穿刺侧手臂保持需要的位置，注意勿污染无菌区域。本组17例患者中14例经过处理，最后均置管成功，3例患者经多次处理，均未成功。

3.2 导丝送入困难 本组6例导丝送入困难患者中，4例患者因静脉瓣和血管分支所致，导丝置入10 cm左右，出现置入困难，置管者感觉导丝与血管有“吸附”，不敢再送，拔除导丝，发现导丝前端弯曲；2例患者因置管者在置导丝时，穿刺针未放低角度所致，导丝置入6～7 cm，不能置入，发现穿刺针进入血管最前端有突起。在置管前应充分评估血管的弹性、直径及走向；当导丝置入血管后 ，穿刺针应随即压低角度;当导丝进入血管有阻力时,切不可用力置入，也不要轻易拔出穿刺针，应调整穿刺针角度，观察回血情况，进退针幅度宜小。本组6例患者中5例经过处理后导丝置入血管,1例患者在调整导丝置入时,出现大汗淋漓，面色苍白，立即停止穿刺。

3.3 导管置入困难 本组5例置管困难患者均为长期卧床，血管条件差，3例患者2次置管，有2例患者肌紧张，肢体强直。对静脉条件差患者，置管前可在置管侧上臂先湿热敷30 min；当送管至15 cm左右时出现阻力，如是遇静脉瓣的原因，应将导管后退2 cm左右，边旋转边置入导管；如是遇血管痉挛所致，应主动与患者交流，减轻其紧张，降低应激反应程度，选用25～37℃温生理盐水边注边推；本组5例患者经过以上处理，均置管成功。

3.4 导管异位入其他血管 本组3例患者中2例患者虽然采取头转向穿刺侧，下颌贴近肩胛骨，但导管仍异位入颈内静脉；1例患者导管异位入腋静脉。预防导管异位至颈内静脉有效方法是当导管置入33～35 cm时，请助手在同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处四指并拢向内向下按压颈内静脉[4]，本组2例患者经过上述处理，导管置入成功；为预防导管入腋静脉，在穿刺时注意患者置管侧手臂与躯干的夹角＜90°且≥45°[5]，本组1例患者经过调整置管侧手臂与躯干的角度后，导管置入成功。

3.5 穿刺鞘未置入血管 本组2例患者当穿刺鞘完全置入，拔除导丝和插管鞘后，发现无回血，分析在送穿刺鞘时未顺着导丝、血管的走形送鞘，其中1例患者皮下脂肪层较厚。置管者在送穿刺鞘时用右手大拇指、食指、中指持住穿刺鞘尾端，沿导丝方向边旋转边送鞘；如遇患者皮肤松弛，置管者左手拇指配合向下轻拉穿刺点下方皮肤，右手送鞘。本组患者因穿刺鞘未入血管，重新穿刺，再送鞘后成功。

[1]张晓菊.超声引导下结合改良赛丁格技术进行上臂PICC置管的应用[J].中华护理杂志,2010,45（6）：554-555.

[2]应灵妹.B超引导改良赛丁格技术在外周静脉置入中心静脉导管中的应用[J].护理与康复,2010,9（9）：795.

[3]沈 煜,路红玲.超声实时引导肘上PICC置管护理[J].护理学报,2011,18（5B）：63-66.

[4]付艳枝,戴德兰,张海霞,等.指压式颈内静脉阻断法在PICC置管时的应用[J].护士进修杂志,2011,26（4）：348-349.

[5]戚红萍,江子芳,傅林娟,等.PICC置管时改变穿刺侧上肢角度对改善导管腋静脉异位的效果观察[J].护士进修杂志, 2011,26(3)：273-274.