徒手三步法联合速冻胃管用于急性中毒昏迷患者胃管置入的效果观察

姚丽琴，苏冰莲，谢月霞，邱红梅

（高州市人民医院 消化内科，广东 高州 525200）

急性中毒最常见的中毒途径是毒物口服（91.76%）[1]，急救的关键环节是及时迅速置入胃管进行彻底洗胃，而急性中毒昏迷患者由于舌后坠堵塞置入通道而使置管成功率降低，且插管时间过长延误救治时机，因此，对急性中毒昏迷患者如何快速、安全、简捷置入胃管是临床工作中的难题。2011年6月起，我科在急性中毒昏迷患者置入胃管中应用徒手三步法联合速冻胃管法，有效地提高了置入成功率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科2011年6月—2013年4月确诊需洗胃处置的急性中毒昏迷患者90例，其中男38例，女52例；服用农药中毒68例，服用药物中毒22例，年龄（41.2±7.8）岁。纳入标准：急性中毒昏迷合并舌后坠患者；Glasgow评分低于6分；入院后首次置胃管者；无鼻、口、食道疾病。将90例患者按照入院时住院号奇偶数分别纳入观察组和对照组，对照组患者42例，男18例，女24例，年龄（43.2±5.3）岁，使用传统方法置入胃管；观察组患者 48例，男 20例，女28例，年龄（41.2±6.3）岁，使用徒手三步法联合速冻胃管置入。两组患者年龄、性别、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 两组患者均使用扬州市桂龙医疗器械有限公司生产的型号为SF18B的软聚氯乙烯一次性胃管，操作前备好电动洗胃机、洗胃装置；操作者为经过统一培训、考核合格、手法一致的护士；操作前对患者家属解释并签署知情同意书；本研究经本院医学伦理委员会审查批准。

1.2.1 对照组采用常温保存的胃管，采取传统常规方法置入：患者去枕仰卧位，头向后仰，操作者位于患者右侧，右手持镊子将胃管插入15 cm时，左手托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，徐徐插入至预定长度。

1.2.2 观察组将所用胃管原包装剪开后，涂上石蜡油润滑，再恢复胃管盘曲状态放入温度为-10～-18℃的冰箱中冷冻5 min，使胃管达到僵硬状态。插管时先安置患者仰卧位，头偏向一侧，由2名护士协作完成置管。1名护士位于患者右侧，带无菌手套，左手持冻硬胃管末端，右手持胃管前端，从选择好的鼻孔插入10～15 cm，同时，另一护士位于患者左侧，双手示指、中指勾住患者下颌角并向上提、向前拉，无名指略微弯曲支撑起下颌的舌根部，拇指扶患者下颌向下压，以患者的鼻部为参照物，使患者的下齿槽超过上齿槽1～1.5 cm（此过程简称提、托、压三步操作）[2]，此时置管护士感觉阻力消失，即旋转胃管180°，使管端偏离气管，胃管头端弯曲的方向指向咽后方，管端沿着咽后壁滑行，轻柔地将胃管插入。

1.3 观察指标 比较两组患者插管成功情况，插管时间，黏膜损伤、误插、胃管盘曲打折情况和置管前后生命体征。1次插管成功为胃管1次顺利留置至预定长度，未出现黏膜损伤、呼吸困难、发绀、胃管盘曲打折等，2次插管成功为插管受阻，胃管部分拔出或不拔出，调整手法后重新插入成功；插管时间，即胃管进入鼻孔至抽出胃液所需时间；黏膜损伤为胃管部分或全部拔出时带有血性分泌物或口腔、鼻腔有出血现象；误插为患者因呛咳使插管被迫中断，呼吸困难；盘曲打折为直视口腔内有胃管盘曲或打折；两组患者置管全程心电监测，记录置管前1 min及置管后2 min的心率、呼吸、平均动脉压、脉搏血氧饱和度的数值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，两组间的比较采用两独立样本t检验，置管前后组内比较采用配对t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组置管成功率及置管时间的比较 观察组置管成功率明显高于对照组，置管时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者插管成功率和插管时间的比较

2.2 两组患者置管前后生命体征的比较 两组患者置管前以及观察组患者置管前后的心率、呼吸、平均动脉压、脉搏血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者置管后以及对照组置管前后心率、呼吸、平均动脉压、脉搏血氧饱和度比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者置管前后生命体征的比较（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

表2 两组患者置管前后生命体征的比较（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

注：a示与置管前1 min比较，P＜0.05；b示与置管前1 min比较，P＞0.05

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2.3 两组患者黏膜损伤、误插、胃管盘曲打折情况的比较 观察组无黏膜损伤、误插、胃管盘曲打折情况发生，对照组黏膜损伤 13例（31%），误插17例（40%），盘曲打折28例（67%）。

3 讨论

3.1 徒手三步法联合速冻胃管置入胃管的安全性及可行性分析 中毒昏迷患者的舌、咽和会厌部的肌肉松驰，发生舌后坠，且昏迷后口咽部分泌物增多都增加了插管的困难。笔者检索有关中毒昏迷患者胃管置入的方法，李彩凤[3]采用改良气管导管导引装置插入胃管，马荣[4]将昏迷舌后坠患者安置侧卧位后用舌钳将舌拉出，增大口咽部通道，也有报道喉镜明视下置入胃管法[5]，七氟醚诱导下斑马导丝管芯胃管置入法[6]，上述方法置入胃管成功率高于传统方法，但在1次置管成功率、不良反应、安全性方面存在不足，且操作过程费时、繁琐，存在一定的风险。本研究将徒手三步法联合速冻胃管应用于中毒昏迷患者胃管置入，总成功率100%，操作时间短（1.86±0.48）min，不良反应和安全性方面优于以往方法。分析其原因为：徒手三步法操作步骤中充分向上提拉双侧下颌角，托起舌根部，向下压下颌，有效地减轻中毒昏迷患者后坠舌根对咽部的阻力，增大咽喉胃管置入通道，且患者喉头升高，食管上口阻力消失，致插管过程中昏迷患者出现类似吞咽动作，从而解决了中毒昏迷患者置入胃管的关键问题；应用冻硬的措施可使胃管头端变硬，胃管沿一定的弧度塑形，可达到与导丝相同的引导效果，降低了胃管发生盘曲打折、误入气管的机会，且冻硬的胃管在插管的过程中会逐渐受热软化，避免损伤黏膜；充分利用冻硬胃管头端的弧形弯曲，当胃管插入至食管起始部（插入长度约15 cm）时，转动管身180°，使管端偏离气管，胃管头端弯曲方向指向咽后方滑行插入，从而避免胃管误入气管，减少患者发生呛咳、发绀、呼吸困难等不良反应。综上所述，徒手三步法联合速冻胃管可提高急性中毒昏迷患者胃管置入成功率，不良反应少，且操作方法简单易行、安全、经济、侵袭性较小，对设备无特殊要求，适应于床边操作，一次到位。

3.2 徒手三步法联合速冻胃管置入胃管的注意事项 置管时三步操作即提拉下颌角、托舌跟、压下颌的操作过程中注意用力均匀，不能过快过猛，以免引起患者的下颌关节脱位，本研究未见有患者发生此并发症。另外，冷冻增加了胃管硬度，置管过程中要注重手感，特别是遇到阻力的时候动作放轻，2名操作护士协调合作，可反复应用三步操作手法以消除阻力，不可强行通过。为了提高徒手三步法联合速冻胃管置入胃管的安全性，置管过程中，须密切观察患者病情与血流动力学变化，本研究根据危重患者血流动力学波动安全范围＜±20%的临床经验，在操作过程中进行风险评估，即置管中心率、呼吸、平均动脉压波动范围≥20%，脉搏血氧饱和度下降≥5%时，即暂缓置管。

[1]刘利峰,夏 鹄,刘先华,等.1286例急性中毒患者临床特点回顾及分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2012,7(6)：15-16.

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[3]李彩凤.改良胃管插入法在农药中毒昏迷患者中的应用[J].国际医药卫生导报,2011,17（20）：47.

[4]马 荣.昏迷患者留置胃管的方法选择与效果评价[J].解放军护理杂志,2007,24（2）：10-14.

[5]范春梅,刘文奇.喉镜明视下胃管置入法的临床应用[J].实用护理杂志,2002,18（2）：57.

[6]张 乐,笪 庆,郑 膨,等.七氟醚诱导下斑马导丝管芯胃管置入的观察[J].中国实用护理杂志,2012,28（17）：56-57.