2型糖尿病患者心理一致感现状及影响因素分析

赵海燕 ，隋树杰 ，徐龙猛 ，李丹丹 ，张壁嘉

（1.哈尔滨医科大学 护理学院，黑龙江 哈尔滨 150086；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南250000）

心 理 一 致 感 （sense of coherence，SOC）是Antonovsky提出的有益健康模型的核心概念，是个体的一种内部心理倾向，综合体现了个体对内外环境应激的理解，对自身具有的应对资源利用能力及对生活意义的感知，表达了个体普遍、持久、动态的信心感，包括理解能力、管理能力和价值感，三者共同构成心理一致感的心理防御机制[1]。目前2型糖尿病的患病率呈现出世界性的上升趋势，我国有超过9 240万的糖尿病患者，已成为全球糖尿病第1大国[2]。2型糖尿病作为一种慢性、终身性疾病，其发生、发展与转归不仅与各种生物因素有关，而且还与心理因素有关[3]。国外研究表明，心理一致感是糖尿病患者心身健康的重要预测因子[4]。而国内对于该患者人群心理一致感水平的调查甚少，且样本量较小，本研究旨在调查2型糖尿病患者的心理一致感水平及探讨其影响因素，以制定相应对策提高2型糖尿病患者的心理一致感水平，进而提高其身心健康。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利取样的方法，选择2012年9月—2013年4月在某三级甲等医院内分泌科住院、符合纳入标准的2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：符合1999年WHO提出的2型糖尿病诊断标准；年龄≥18岁；患病≥1年；无严重的精神心理疾病；知情同意，自愿参加。排除标准：1型糖尿病患者或妊娠糖尿病患者；有精神障碍、老年痴呆、认知障碍者；年龄＜18岁者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 包括一般资料调查表和心理一致感量表。（1）一般资料调查表：由研究者自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、职业、文化程度、居住地、家庭人均月收入、付费方式、病程、有无并发症、糖化血红蛋白等内容。（2）心理一致感量表：由Antonovsky编制，香港中文大学Shui[5]翻译成中文，经包蕾萍等[6]的修订后进一步显示了该量表在中国背景的适用性。量表包括理解能力、管理能力和价值感3个维度，共13个条目，其中理解能力5个条目，管理能力4个条目，价值感4个条目。量表采用7级评分，其中5个条目为反向计分。各维度得分为该维度条目得分之和，量表总分为各维度得分之和，总分范围为13～91[7]。得分越高表明心理一致感水平越高。该量表的总量表及3个维度的Cronbach’s α分别为 0.86、0.85、0.80、0.84[8]，国外研究指出心理一致感得分13～63分为低水平,64～79分为中等水平,80～91分为较高水平[9]。

1.2.2 调查方法 所有问卷均由研究者本人发放，问卷采用统一指导语，原则上由研究对象自行填写。对于部分不能自行填写者，由调查者逐一念出题干及选项，研究对象根据其理解作出选择后，调查者记录、核实并当场回收。共发放问卷550份，收回有效问卷511份，有效回收率为93%。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS17.0进行统计学分析，采用描述性统计、两独立样本t检验、单因素方差分析检验、多元线性回归分析，两两比较采用Scheffe检验。检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 符合纳入标准的2型糖尿病患者共511例，其中男性290例，占56.8%；女性221，占43.2%。年龄25～85岁，平均55.37岁。

2.2 2型糖尿病患者心理一致感及各维度得分 2型糖尿病患者心理一致感总分为（63.58±11.64）分，条目平均分为（4.89±0.89）分，各维度条目平均分从高往低分别为理解能力、价值感和管理能力。详见表1。

表1 2型糖尿病患者心理一致感总分及各维度得分（n=511，±S，分）

表1 2型糖尿病患者心理一致感总分及各维度得分（n=511，±S，分）

项目 得分 条目平均分心理一致感总分 63.58±11.64 4.89±0.89理解能力 24.97±5.12 4.99±1.02价值感 19.84±4.38 4.96±1.09管理能力 18.77±4.88 4.69±1.22

2.3 2型糖尿病患者心理一致感影响因素的单因素分析 采用两独立样本t检验、方差分析方法分析性别、年龄、婚姻状况、职业等与心理一致感的关系，结果发现年龄在70岁以上患者的心理一致感总分及管理能力得分高于其他年龄组；有配偶的患者价值感得分高于无配偶的患者；除管理能力外，干部组、大专及以上组、家庭人均月收入3 000元以上及医保组的总分及各维度得分均高于其他组；城市组的心理一致感总分与理解能力得分均高于农村组;并发症数目≥3者,心理一致感总分和价值感得分高于无并发症组；糖化血红蛋白低值组的心理一致感总分与价值感得分高于其他组；所有差异均具有统计学意义。详见表2。

表2 2型糖尿病患者一般资料与心理一致感的关系

表2 2型糖尿病患者一般资料与心理一致感的关系

2.4 2型糖尿病患者心理一致感影响因素的回归分析 以心理一致感总分为应变量，选取单因素分析结果中有统计学意义的变量为自变量进行多元线性回归分析 （α入=0.05，α出=0.10）。 结果显示年龄、职业、学历、居住地、家庭人均月收入、付费方式、并发症数目及糖化血红蛋白进入心理一致感总分的回归方程，且回归方程的决定系数R2=0.357。详见表3。

表3 2型糖尿病患者心理一致感及各维度与一般资料的多元线性回归

3 讨论

3.1 2型糖尿病患者的心理一致感现状 本次调查对象的心理一致感总分为（63.58±11.64）分，仅处于中等水平，该结果与香港He等[10]的调查结果相似,但却高于林田等[11]的调查结果，这种差异可能是由于调查对象社会人口统计学资料的差异导致，但这些结果均说明2型糖尿病患者群体的心理一致感水平有待提高。各维度的得分水平从高往低依次为理解能力、价值感和管理能力，该结果与Bergman等[12]的结果相似。虽然Antonovsky[1]曾强调价值感是维持理解能力和管理能力的先决条件，但2型糖尿病患者实施疾病管理的前提是认知和理解，只有达到理解的水平，患者在管理糖尿病的过程中面对各种压力和刺激时，才能拥有足够的资源并利用更多积极的应对方式。因此在护理工作中，护士应关注患者是否达到认知上的理解水平，能否在理解的基础上对疾病进行有效管理。

3.2 2型糖尿病患者心理一致感的影响因素

3.2.1 年龄 本研究结果显示，70岁以上的2型糖尿病患者的心理一致感总分及管理能力得分均高于其他年龄组（P＜0.05）。在多因素分析中，年龄进入心理一致感的回归模型中 （表3）。Nilsson等[13]，Lindmark等[8]的研究也得出了相同的结论，即心理一致感随着年龄的增加而加强，年龄越大心理一致感得分越高。这可能由于随着年龄的增长，患者的学习经历及疾病管理的经验逐渐增加，年长的患者不再将糖尿病管理视为一种消极的生活事件或不可控制的压力，而是把其当作是一种挑战，甚至是日常生活中必不可少的、有价值的事情。由此可见，心理一致感水平可以通过持续的学习得以提高，这就要求临床护士在对糖尿病患者完成一般护理的基础上，应加强对患者糖尿病管理知识的宣教工作，尤其是那些病程较短的年轻患者。

3.2.2 职业 农民组的心理一致感总分、理解能力及价值感得分均低其他职业组，其中干部组的得分最高（P＜0.01），且在多因素分析中，职业因素进入价值感的回归模型中（表3）。Smith等[14]的研究指出，经济收入较低且技术含量较低的职业与较低的心理一致感得分有关。农民作为经济收入较低且社会地位较低的弱势群体，其对于生活以及疾病的感知、理解、管理以及价值感水平均较低，比如进行胰岛素治疗或发生低血糖反应时，他们往往会不知所措；而对于干部群体来讲，其经济水平、认知能力及社会支持水平均较高，他们拥有足够的信心和资源对压力进行控制和管理。这就提示护士在对患者进行健康评估时应加强农民患者群体的心理、认知评估，并通过提供个性化的健康教育、认知行为治疗和自我决策机会来改善其对疾病的认知水平和管理行为。

3.2.3 学历 单因素分析显示，随着患者的学历增高，其心理一致感总分、理解能力和价值感得分逐步提高（表2），且在多因素分析中，学历因素进入心理一致感的回归模型中（表3）。文化程度高的患者，其知识储备较多，接受新知识的能力较强，在糖尿病的自我管理过程中，感知到的和可利用的有效资源比文化程度低的患者多，且会以更加乐观、积极的态度去面对疾病治疗和管理过程中所出现的压力和挫折，并会在疾病管理过程中产生较高的价值感。而学历低的患者对疾病的相关知识认识不足，对疾病的理解水平较低，在面对糖尿病管理时，往往出现就医不及时、治疗方法不当、擅自停药、频繁换药、从众心理、拒绝胰岛素治疗以及不合理饮食等现象，健康状况严重受损，心理一致感也随之下降。

3.2.4 居住地 本研究发现，居住地为农村的患者心理一致感总分、理解能力和价值感得分均低于市区患者（表2），多因素分析显示，居住地是2型糖尿病患者生存质量的重要影响因素（表3）。究其原因可能是由于农村患者文化程度较低，经济水平较差，加之农村地区医疗保障系统不完善，糖尿病往往发现较晚，治疗不规范，并发症出现早，患者的生理功能较早受到严重损害。而生理功能的障碍、疾病治疗与管理所带来的经济负担以及医疗和社会支持系统的缺乏进而影响患者的社会心理功能，最终导致患者的心理一致感大大下降。因此，护士在临床工作中，应加强对农村患者的健康教育和心理支持，进行教育时要注意农村患者文化层次偏低、理解能力较差、自我管理意识薄弱的特点。教育形式应通俗易懂、重点突出，而且要注重个体化。

3.2.5 家庭人均月收入和付费方式 多因素分析发现，家庭人均月收入和付费方式进入心理一致感的回归模型中，且家庭人均月收入较高、付费方式为医保的患者，心理一致感得分较高，这与国外Pipatananond等[15]、Ing等[16]及国内张静等[17]的研究结果一致。2型糖尿病是一种慢性、终身性疾病，病程长，并发症多，大多需终身用药，患者不仅要承受疾病本身所带来的痛苦，还会因经济方面的沉重压力而产生心理问题。经济收入是个体有效抵抗资源的重要来源，经济收入较高的患者，物质水平较高，获得的社会支持也越大，其治疗与管理疾病的信心与价值感也就越强，而付费方式为非医保（农合或自费）的患者，大多经济收入不稳定、经济来源有限，心理一致感则较低。这就提示护士在临床工作中，应更加关注低收入、非医保患者，帮助其选择性价比较高的糖尿病管理方案，及时提供各种物质及信息支持，提高患者的认知水平及价值感，进而提高其心理一致感水平，促进疾病的有效管理。

3.2.6 并发症数目 结果显示，并发症数目是糖尿病患者心理一致感的重要影响因素。糖尿病并发症主要表现为心脑血管疾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足、糖尿病肾病等，并发症的产生以及数量的增加严重制约了糖尿病患者的躯体感觉及活动，直接影响到患者的工作和生活，患者自我感知到的抵抗资源减少，管理疾病的价值感降低，遵医行为降低，进而造成血糖控制不佳，导致更多躯体并发症的发生，形成恶性循环。此外，糖尿病并发症往往治疗效果差，而治疗费用高，大大增加患者自我管理负担和经济压力，给患者带来心理上的不良影响，导致心理一致感水平下降。

3.2.7 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白低值组的心理一致感总分与价值感得分高于其他组，这与Ahola等[18]及Sanden-Eriksson[19]的研究结果一致。在多因素分析中，糖化血红蛋白进入价值感的回归模型中，这说明感知到的疾病严重程度会影响到心理一致感的水平[15]，糖化血红蛋白较低者之所以心理一致感及价值感得分较高，可能是由于其本身处于糖尿病初期抑或病情较轻，不足以对其生活构成威胁；再者可能由于其生活中拥有较多的抵抗资源，并通过合理利用资源及应对策略，从而有效地进行疾病的管理，促进健康水平。这也提示心理一致感及价值感水平与糖尿病病情的严重程度之间的影响具有双向性。故临床护士对患者的健康评估不仅要涉及其生理指标，还要关注其心理指标，从而为患者提供有效的整体护理。

3.3 本研究的局限性 本研究只考察了2型糖尿病患者人口统计学资料对心理一致感的影响作用，并未考察患者的个性特征、生活事件、社会支持、工作状态等因素对心理一致感的影响，建议今后纳入更多的社会心理变量以全面探讨心理一致感的影响因素，此外建议今后开展一些干预研究和前瞻性研究，以便动态、深入评估患者患病过程中心理一致感的稳定性及变化轨迹。

4 启示

4.1 关注重点患者群体，实施针对性护理 建议临床及社区护士重点关注农村、文化程度较低、经济水平较低、出现并发症且糖化血红蛋白较高的2型糖尿病患者人群。对于此类心理一致感水平较低的患者，护士首先应在患者入院时做好身心健康的评估工作；其次根据获取的患者基本资料和病情状况，制定、实施针对性的健康教育方案，并在护理过程中提供支持性的环境，使患者享有护理方案的自我决策权；最后在患者出院后，社区护士还应进行定期随访，从而使患者在情感上接受疾病，并能在行为上对疾病进行有效管理，使患者在理解能力、管理能力和价值感方面得以提高，从而促进心理一致感的总体水平。

4.2 以有益健康模型及心理一致感概念为框架，完善2型糖尿病患者的干预内容 心理一致感是一种动态复杂的个性特征，由多种因素决定，它有助于解释个体的适应性能力。故护士可以把患者的心理一致感看作一项重要的测量指标，并以有益健康模型及心理一致感概念为理论依据，来指导护理干预项目的制定与实施[20]，从而完善2型糖尿病的干预内容。比如：通过一些认知干预提高患者的理解能力；通过满足个体的不同需求，并进行压力管理培训来提高患者的管理能力；通过授权与自我决策来提高患者的价值感。护士采取有益健康的鼓励、引导等措施，使患者的心理一致感水平得以提高，从而促进患者的身心健康水平。

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