军事精神医学伦理的关注视域——军事精神医学伦理研究之二*

常运立，杨 放

（第二军医大学人文社会科学部，上海 200433，qqyxllxh@163.com）

军医伦理

军事精神医学伦理的关注视域
——军事精神医学伦理研究之二*

常运立，杨 放

（第二军医大学人文社会科学部，上海 200433，qqyxllxh@163.com）

军事精神疾病诊断中的伦理问题是：对于强制诊断患者，其重要的伦理问题是“被精神病”现象；对于自我诊断人员，最突出的问题就是如何合理区分真实患病群体和虚假患病群体。军事精神疾病治疗中的伦理问题则包含了患者隐私、知情同意以及PIES救治模式遇到的挑战和问题。军事精神类药物使用中的伦理问题表现在治愈战场精神病症和提升战斗作战效能方面，主要是药物该不该使用以及使用后的副作用。军事精神医学制度性滥用的伦理问题主要有种族杀戮、政治迫害、战俘审讯。

军事精神医学；医学伦理；诊断；治疗；药物使用；制度性滥用

1 军事精神疾病诊断中的伦理问题

军事精神疾病诊断有两种基本路径，一是服役人员认识到其需要精神健康照护的“自我诊断”（Self-referral），二是服役人员上级或指挥官认为其需要诊断治疗的“强制诊断”（Command Referral）。［1］

对于自我诊断人员，其最突出的问题就是如何合理区分真实患病群体和虚假患病群体。尤其是在作战行动中，作出这一区分无论对个人还是作战群体都是公正的。因为，在军事行动中，精神疾病患者有一定的作战责任豁免权，而一般作战人员如无故逃离战场势必受到军法处置。如将精神疾病患者无意性表露的“贪生怕死”诊断为一般违纪行为，按照战时军法处置，对其必然是不公正的。同样，如将佯病、诈病人员诊断为精神病症患者，满足其撤离作战的要求，这对其他作战人员是不公平的。因此，军事精神病学医生如何做出合理的诊断，从而实现患者之间的公平，这不仅是对其提出的一个技术要求，更是一个伦理要求。

对于强制诊断患者，与此相关的重要伦理问题是“被精神病”现象。这种现象多现于对待政治异见者和战俘之中。对于被精神病医学现象，军事精神病学医生应坚守科学的诊断标准，而不能随意趋炎于政治和权威的需求。

2 军事精神疾病治疗中的伦理问题

军事精神疾病治疗伦理除涉及一般精神病治疗过程中关于患者隐私、自主和知情同意外，还包括针对战斗应激反应患者使用PIES（就近proximity、立即immediacy、期望expectancy、简单simplicity）救治模式引发的道德争议。

2.1 关于患者隐私

一直以来关于患者隐私就存在着两方面的矛盾：患者，一个希望其隐私能够得到尊重的普通公民；社会则希望能够掌握部分市民的一些行为与意图。［2］在军事行动中这一矛盾尤为明显与直接。军事精神病学医生负有保护患者隐私的责任，通常对于中度抑郁、适应性障碍、焦虑性障碍、生活问题（如夫妻不和）等并不能明显削弱患者机能的问题，军事精神病医生不向作战个人和作战群体告知，而是通过保护隐私权，以取得患者信任，从而提升救治效果。然而，一些特殊症状和特殊患者群体，在治疗过程中其隐私权将受到极大的消减。因此，在军事行动中，关于精神疾病患者隐私权保护，其争议焦点不在于是否违背了保密原则，而在于如何合理界定患者的隐私权限及社会的知情权限。

2.2 关于知情同意

众所周知，知情同意基于三个方面要素：第一个要素是准确和周到的信息共享，即患者被告知病情，建议干预或不干预的性质与结果，治疗的风险与收益，当下可供选择的治疗措施。第二个要素是必须断定患者有健康的自我决定能力，即具有交流、理解相关重要信息、依据事实进行逻辑推理、领会自我决定对于个人人生内涵与意义的能力。第三个要素是可信和自愿的同意（拒绝）治疗，即基于个人真正的决定和意愿而不是胁迫。不难看出，知情同意的第二和第三要素，在军事精神疾病治疗过程中都将受到直接挑战。这是因为：一方面，对于重症患者，精神疾病消减了患者的认知和判断，患者难以具有健全的自我决定能力。另一方面，对于轻度患者，在军事行动中森严的等级观念和高度的服从意识是绝对的和必须地，易于凌驾自愿同意（拒绝）之上。因此，在军事精神疾病治疗过程中，真正做到自主和知情同意是困难的。但是，这绝不能成为无视精神患者需求，恣意践踏精神患者权益的借口。相反，军事精神病学医生在维护患者权益的过程中责任更重。

2.3 关于PIES救治模式

对于PIES救治模式，其争论的焦点在于将应激反应者重返战场的合理性与道德性。［3］使应激反应者遣返战场，首先，会增加自我暴露和暴露他人的危险。正如美军医生Livingston所说：让他们短暂休息，然后重返战场，以此保存战斗力。多少人在随后被杀死，我不知道，也不想知道。其次，PIES救治的核心是“期待（E）”，当“期待”不可继续，而一味地将患者遣返战场，PIES救治原则的有效性和正义性都难以确保。这在越战后期表现的尤为突出，传统军事精神病学构成与原则，在应对越战后期迅速增长的心理和行为问题方面是不充分的。将应激反应者撤离战场，一方面，会使其产生病人角色认同，将自己等同于一般患病人员，从而增大和提升其演化为创伤后应激障碍的风险与危害，这对于应激反应的治愈极为不利。另一方面，将应激反应者撤离战场会削弱部队的士气，产生多米诺效应。如一名患者撤离战场，其他患者也会提出同样的要求，这无疑会影响团体凝聚力和作战士气。另外，一些逃避作战的士兵也会以此为借口，试图寻求庇护或要求撤离战场。

3 军事精神类药物使用

3.1 治愈战场精神病症

据称，美军向阿富汗和伊拉克战场部署的士兵中，至少20％（32万）的人出现了各种心理问题，其症状包括焦虑、消沉、做噩梦、易怒和无法集中注意力等，为缓解战场压力，美军中服用“百忧解”等抗抑郁药和“安必恩”等安眠药的士兵各占一半。然而，长期服用精神药物其所引发的伦理问题不容忽视。其中最突出的表现就是自杀率的上升。在2006年～2007年自杀的美军士兵中，有将近40％的人服用精神药物，特别是“百忧解”等选择性5-羟色胺再摄取抵制剂。美国哈佛医学院精神病治疗专家约瑟夫表示：“美国士兵在服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂后自杀行为高发，这应当引起足够的重视。”另外，精神类药物使用其疗效并不显著，正如美军《战斗压力伤害》一书中所言“没有什么神奇的药丸能够抹去战友粉身碎骨的形象，也不能消除与他换班的士兵的内疚。”而长期使用精神药物极易诱发药物依赖和药物成瘾。

3.2 提升战斗作战效能

在越南战争和2003年伊拉克战争期间，美国军方曾将“莫达非尼”发给美军服用，以期官兵在较长时间战事中，保持清醒的大脑和充足体力。目前美国国防部下属的“国防高级研究计划局”（DARPA）正秘密研制一种“壮胆药”，只要士兵吃下一粒，就将不会在战场上感到任何恐惧和焦虑，成为电影《未来战士》里的“机器人终结者”般冷血无情的“超级战士”！近年，随着“能力医学”概念［4］的提出，我军也在积极致力于此类药物的临床应用研究。客观上，此类作用于中枢神经的药物，提升了作战效力，促进了战斗效能的达成。但是，这类药物是否可以使用?如何使用?一直以来存在激烈的道德争议。首先，这类药物具有极强的副作用，会对人的身心造成一定危害。如，苯丙胺类主要副作用是精神过度兴奋、失眠、兴奋后的疲劳和抵制反应；而莫达非尼的副作用主要有幻觉、情绪低落、眩晕。其次，这类药物会改变人们的认知，出现精神和行为异常。

4 军事精神医学制度性滥用的伦理问题

4.1 种族杀戮

种族杀戮是德国精神医学界无法抹去的丑恶记录。1933年被一些著作家称为“德国精神医学破产的一年”。1933年阿道夫·希特勒成为德国总理后，开始实施选举时的承诺，推出一系列种族隔离和保护法案，其中一部即是《预防遗传缺陷后代法律》（绝育法案），规定诊断为以下疾病的患者即可进行强制绝育：先天智障、精神分裂症、循环性癫狂、遗传性癫痫症、遗传性亨廷顿舞蹈症等。法律的最终目的是完全消除基因缺陷者的后代，以此“纯化”基因库和改良“德国种族”。1939年第二次世界大战爆发之日，希特勒签署了一纸法令，指出“不可治愈者，在国家评定后，将被允许实行安乐死”。法令导致大量有“缺陷”病人或精神病人被杀害。最终随着纳粹德军的战败，纳粹精神病学医生被推上了断头台，“那些精神病学家将永远失去德国人民的尊重。”［5］然而时至今日，人们并没有警醒。在精神病学伪善的遮掩下，种族歧视仍在持续。在美国，监狱里的非裔美国人和拉丁美洲裔人的比例明显较多。在英国，黑人比白人可能有10倍以上的机会被诊断为“精神分裂症”，他们也更可能被电击治疗（传输超过400伏特的电流烧灼脑部，以控制和改变一个人的行为），并遭受到肢体与化学上的束缚。以致国际公民人权委员会总裁珍·伊斯特盖（Jan Eastgate）无不警惕地说：“事实是，除非我们辨认出两个未被怀疑的主要团体，他们正在全世界普遍活跃并虚伪地助长种族歧视，否则我们将不会完全了解种族歧视的现象。这些团体的遗毒包括了像纳粹大屠杀、南非种族隔离制度的大规模悲剧，而到今天，以有害的成瘾性药物，广泛造成无数学童的无能。这些团体就是精神科医师与心理学家。”［6］

4.2 政治迫害

用精神医学作为政治迫害的工具有天然的便利性，因为精神疾病的诊断非常主观，几乎不需要任何生理病变等客观证据来支持，而且精神疾病针对的对象正是人的思想与行为，任何“异端”都有可能被纳入这个概念。20世纪80年代，前苏联滥用精神病学进行政治迫害的事实被大量发掘，其精神病学政治制度性滥用成为毋庸回避的事实，［7］最初受害者是持不同政见者，后来发展到民族主义者、宗教信仰者等。

4.3 战俘审讯

“9.11”之后，2002年美国心理协会通过协会投票改变了其长期坚守的伦理章程，“当面对不可调和的冲突时，精神病学医生可以放弃其道德责任，而按照法律、法规和政府合法权威要求行事”。［8］这一变更为美军精神病学医生参与战俘审讯提升了合理的借口。如美军曾在关塔那摩监狱设立了一个特殊的“行为科学咨询小组”（Behavioral Science Consultation Team），这个小组成员由心理学和精神医学方面的军医组成，他们专门向军情人员提供审讯策略的建议，试图通过恐惧、羞辱、迷惑、精神崩溃以及肉体折磨来粉碎囚犯的抵抗。譬如，一名行为科学咨询小组的军医在阅读一名犯人的病历后建议利用这名犯人思念母亲的心理来使他开口。正是在军医的帮助下，美军已达到“精确”虐囚的程度。当面对外界对美军精神病学医生有悖人权的行动给予强烈指责时，他们仅辩护说，他们只是遵守“法律”或“命令”。对美军精神病学医生的可怕认知，2003年世界卫生组织强调指出：“1947年纽伦堡审判，被指挥的医生试图用他们只是遵守法律和上级指示寻求借口，法庭宣判：纵使法规所迫，医生也不应偏离其道德职责。”这一结论的得出，其代价是沉重的。

［1］Christpher H.Warner，George N.Appenzeller，Thomas A.Grieger，et al.Ethical considerations in military psychiatry［J］.The Psychiatric Clinics of North America，2009，32（2）：271-281.

［2］［美］唐纳德·N.博塞夫.心理学研究中的伦理冲突［M］.苏彦捷，等.译.重庆：重庆大学出版社，2012：179.

［3］常运立，杨放.战斗应激反应伦理问题探析［J］.中国医学伦理学，2009，22（1）：89-91.

［4］贺福初.军事医学概论［M］.北京：科学出版社，2011：5-6.

［5］Francisco López-Muñoz，Cecilio Alamo，Michael Dudley，et al.Psychiatry and political-institutional abuse from the historical perspective：The ethical lessons of the Nuremberg Trial on their 60th anniversary［J］.Progress in Neuro-Psychopharmacology &Biological Psychiatry，2007，31（4）：791-806.

［6］珍·伊斯特盖.创造种族主义：精神病学的背叛［EB/OL］.http：//www.cchr.tw/cchr-reports/creating-racism/introduction.html，2014-04-16.

［7］关于前苏联使用精神疗镇压异见者历史［EB/OL］. http：//jandan.net/2012/09/06/twisted-psychiatry-2.html，2014-04-16.

［8］Kenneth S Pope，Thomas G Gutheil.Psychologists abandon the Nuremberg ethic：concerns for detainee interrogations［J］.International Journal of Law and Psychiatry，2009，（3）：161-166.

The Perspectives of M ilitary Psychiatric Ethics—Study of M ilitary Psychiatric Ethics（Ⅱ）

CHANG Yunli，YANG Fang
（Department of Humanities and Social Science，Second Military Medical University，Shanghai200433，China，E-mail：qqyxllxh@163.com）

Themajor ethical issues in military psychiatric diagnosis are：the＂diagnosing mental disorder but actually not＂phenomenon for compulsive patients；and how to reasonably distinguish the true and false disease for autodiagnosis patients.Ethical problems inmilitarymental illness treatment contain patients privacy，informed consent and PIES treatmentmode etc.Ethical problems in military psychiatric drugs using lay in curing battlefield mental disease and enhancing battle effectiveness，that is should the drug use or not，what is the side effects，etc. Institutional abuse ofmilitary psychiatric mainly includes ethnic killings，political persecution and prisoner interrogations.

Military Psychiatry；Medical Ethics；Diagnosis；Treatment；Drug Using；Institutional Abuse

R-052

A

1001-8565（2014）05-0628-03

2014-04-29〕

2014-07-18

〔编 辑 商 丹〕

国家社会科学基金项目“军事精神医学伦理研究”，批准号：14CZX061