自身免疫性肝病的诊断

韩丽利彭海风吴军王丽萍杨晓飞蔡春良

1.阜新市传染病医院消化三病房，辽宁阜新123000；2.阜新市传染病医院院部，辽宁阜新123000

自身免疫性肝病的诊断

韩丽利1彭海风2吴军2王丽萍1杨晓飞1蔡春良1

1.阜新市传染病医院消化三病房，辽宁阜新123000；2.阜新市传染病医院院部，辽宁阜新123000

自身免疫性肝病作为一种非传染性肝病，究其病理机制，基于自体肝组织遭受机体免疫系统攻击下，诱发肝功能异常与肝组织损伤，血清中显现免疫球蛋白与自身抗体，进而诱导肝脏病理损伤，最终形成自身免疫性肝病。临床诸多研究资料证实，该病发病机制多与遗传因素、自身因素相关。近年来，伴随着实验室诊断技术的不断发展，临床上对自身免疫性肝病的发病机制的认识逐渐提高，疾病检出率呈增高趋势。该研究主要立足于自身免疫性肝病角度，深入探究其诊断方法，旨在指导临床治疗。

自身免疫性肝病；诊断；分型

自身免疫性肝病作为一组以肝功能异常与肝脏病理损害为关键特征的非传染性肝病，其发病机制与自身免疫（涵盖原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎等）具有密切相关性[1-2]。此外，自身免疫性肝病亦属于晚期慢性肝功能衰竭的关键诱因，目前国内尚缺乏有效统计学数据证实自身免疫性肝病发病率呈逐年增加趋势，但通过临床研究发现的病例存在上升现象[3-4]。现阶段，自身免疫性肝病已成为了肝病领域研究的重要课题。该研究主要对自身免疫性肝病诊断做简要介绍，现报道如下。

1 原发性硬化性胆管炎诊断研究

原发性硬化性胆管炎属于一种慢性胆汁淤积性肝病，以胆管狭窄、炎性损伤为主要特征，临床多表现为胆管破坏、肝内（或肝外）胆管炎症，若处理不及时，易进展为终末期肝病[5]。该病易发于任何年龄段，多见于40岁左右的男性，多数患者合并炎症性肠病，临床症状缺乏典型性，可多为发热、右上腹疼、黄疸等。

1.1 病理组织学特征

当活检组织源于临近狭窄部位时，会观察到胆管炎或胆管阻塞病理改变。立足于组织学角度，主要分为汇管周围炎期、汇管期炎症、纤维间隔期与肝硬化期四期，中等汇管区内胆管周围易显现纤维化，最小汇管区中常显现胆管消失；与汇管区比较，肝脏实质更轻，可见胆汁淤积，多因胆管缺失或阻塞所致；于病变后期，胆汁淤积主要表现为慢性病程特征[6-7]。

1.2 诊断方法

原发性硬化性胆管炎多应用ERCP诊断法。考虑到胆管树局部狭窄易诱发胆汁淤积，故在胆管造影时容易出现胆管串珠样改变（涵盖节段性扩张与多发狭窄）。

1.3 鉴别诊断

与原发性硬化性胆管炎相鉴别的疾病主要涵盖原发性胆汁性肝硬化、慢性肝炎及其他慢性胆道疾病。于慢性肝炎中，若胆管数量处于正常状态，则少见胆汁淤积与胆管周围纤维化。在临床上，该病与原发性胆汁性肝硬化鉴别难度大，经病理组织检查提示后期改变相似，需诊断时应借助AMA/AMA－M2检测或胆道造影[8]。于汇管区，原发性胆汁性肝硬化不伴有（或伴有或）慢性炎症反应，而原发性硬化性胆管炎多为胆管纤维性闭塞。与其他慢性胆道疾病比较，主要以胆管消失与界面炎为区别点。

2 原发性胆汁性肝硬化诊断研究

原发性胆汁性肝硬化作为一种以慢性非化脓性和抗线粒体抗体阳性破坏性胆管炎为病变的自身免疫性疾，主要特征表现为非化脓性炎症，后期易进展为终末期肝病[9]。该病多见于女性，主要表现为瘙痒、酶系升高、胆汁淤积等，首发症状缺乏典型性，误诊率达70%左右。

2.1 自身抗体检测

有学者经AMA－M2测定证实，AMA－M2阳性属原发性胆汁性肝硬化的关键免疫学标志[1]。另有学者通过对MA－M2阳性PBC患者进行试验，结果提示M2型抗体靶抗原BCOADC-E2阳性率为69.5%，PDC－E2为85.3%，OGDC－E2为24.4%，表明AMA/AMA－M2抗体检测在PBC诊断中具有一定的特异性[10]。此外，有学者对原发性胆汁性肝硬化患者行自身抗体谱检测，发现抗sp100抗体对诊断PBC的敏感度为32.3%，抗早幼粒细胞白血病抗体达28.1%，抗gp210抗体为35.4%，未发现抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体、抗肝肾微粒体-1抗体[11]。

2.2 病理组织学特征

肝脏活检对原发性胆汁性肝硬化诊断具有重要的应用价值，从组织学角度出发，主要分为汇管区炎症、小胆管反应与汇管区周围炎、间隔纤维化、肝硬化四期，但由于其肝脏内变分布处于不均匀状态，各分期病变存在重叠存在现象，故肝活检确诊难度大。

2.3 诊断标准

执行欧洲肝病学会2009年公布的PBC新指南[3]，以下3项中2项符合即可确诊：①血清抗线粒体抗体/AMA－M2呈阳性；②r-谷氨酰转移酶＞5倍正常值上限，或碱性磷酸酶＞2倍正常值；③肝活组织病理学检查提示胆管损害。

2.4 鉴别诊断

自身免疫性肝炎－原发性胆汁性肝硬化重叠综合征具备自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化两种疾病血清学与组织学特征及临床表现，但并非两种疾病的叠加，具有异质性，进展快[12]。1999年IAIHG借助AIH评分联合生化及免疫学指标检测结果发现IgG、ALT、SMA在自身免疫性肝炎诊断中具有重要性，认可了肝组织活检在该病诊断中的应用意义。

3 自身免疫性肝炎诊断研究

自身免疫性肝炎属于一种肝实质炎症性病变，易发于女性，临床主要表现为血清自身抗体阳性、高丙种球蛋白血症、血清转氨酶升高等。

3.1 病理组织学特征

经由活检提示伴有肝细胞损伤、活动性病变，于界面、汇管区、肝实质深部区存在大量的淋巴结，并伴有浆细胞浸润，界面性炎症明显，与临床症状严重程度吻合；高达25%左右的患者可显现急性过程。

3.2 诊断标准

执行美国肝病学会自身免疫性肝炎临床诊疗指南（2010版）[13]：①浆细胞或汇管区淋巴细胞浸润，伴有界面性肝炎（中至重度）；②IgG为正常值的2倍以上，或抗平滑肌抗体呈阳性；③ALT值为正常倍的5倍以上。

3.3 鉴别诊断

慢性丙型肝炎、药物性肝炎、慢性丙型肝炎及其他自身免疫性疾病往往伴有自身免疫性肝炎病变，其中自身免疫性肝炎与药物性肝损伤的关系主要包括3种类型：①自身免疫性肝炎合并药物诱导性肝损伤：已确定为自身免疫性肝炎，易发药物诱导性肝损伤，可应用进展性纤维化作以鉴别；②药物诱导性自身免疫性肝炎：未确诊为自身免疫性肝炎，并未显示药物诱导性肝损伤，需继续治疗；③免疫介导性药物诱导性肝损伤：其生化、临床、组织学表现与自身免疫性肝炎类似，可观察到、皮疹搭配嗜酸粒细胞增多，无进展性肝纤维化，于成功治疗停药后处于缓解状态[14]。

4 结语

综上所述，自身免疫性肝病属于非特异性疾病，在诊断中，必须要综合生化、临床、组织学、影像学特征，不断完善诊断标准，提高诊断手段的准确性。自身免疫性肝炎对免疫抑制剂具有免疫、生化、组织学应答，强化诊断，能改善患者远期预后；原发性胆汁性肝硬化对UDCA具有生化应答，能改善患者远期预后；原发性硬化性胆管炎诊断较为棘手，有待进一步完善。

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R575

A

1672-5654（2014）12（b）-0169-02

2014-09-17）

韩丽利（1975-），女，满族，辽宁阜新人，本科，主治医师，主要从事慢性肝病的研究。