麻醉信息系统在医院临床中的应用

朱 弋 徐正雄 李文峰

麻醉信息系统在医院临床中的应用

朱 弋① 徐正雄② 李文峰③

医院麻醉医生不仅越来越重视信息资源的开发与利用，同时也越来越依赖信息化带来的便利。医院在完成医院信息系统(HIS)、实验室信息系统(LIS)以及影像数据传输及储存系统(PACS)等业务系统建设的基础上开始构建并应用手术麻醉信息系统，以保障医院手术麻醉的质量和安全。手术麻醉系统与HIS、LIS系统进行患者数据共享，对麻醉手术医疗信息闭环管理。在介绍麻醉信息系统的概念、主要功能以及麻醉信息管理预期效果的同时，指出目前医院麻醉信息系统应用中普遍存在的问题。

麻醉信息管理系统；功能模块；医院信息管理系统

[First-author’s address]Kunming General Hospital, Kunming 650032,China.

麻醉信息主要是指以患者在围手术期与麻醉相关的所有医疗信息为核心、同时涉及麻醉工作流程中人员、手术和物品等相关内容。按信息流发生的顺序，可将麻醉信息分为术前信息，如患者术前状态和相关病史资料、麻醉手术耐受性的评估和麻醉计划；术中信息，为麻醉手术过程中的生理数据和临床事件等；术后信息，包括术后复苏的评估、麻醉总结等[1]。手术麻醉信息管理系统(anesthesia information management system，AIMS)可根据麻醉科手术室内的不同对象所产生的信息流分为患者信息、员工信息、手术信息和物品信息[2]。

1 AIMS的主要功能

麻醉信息系统提供对住院患者手术与麻醉申请、审批及对术前、术中和术后有关信息的记录和跟踪。提供三测单的录入和查询，手术费用的生成及自动核减费用金额。

1.1 AIMS的主要内容

(1)系统提供患者手术通知单的打印，其中包含手术医生、护士、麻醉方法、手术名称、用药和试敏等信息以及进行手术前的相关签字。

(2)系统提供术前用药、麻醉方案等信息的录入、审核及签字。

(3)系统提供手术费用的生成、自动核减费用金额及处方单据打印、手术费用查询、汇总及统计功能。

(4)系统自动生成麻醉记录单，其内容包括手术、麻醉申请与审批，临床科室根据有关规定提出申请，传到手术室。

(5)手术室通过该系统自动获取患者基本信息及术前诊断等信息；并可获取术前准备完毕、各项检查完成、诊断明确、符合手术指征、手术同意书签毕以及麻醉签字单签毕等信息。

(6)系统提供术前小结、讨论记录形成的书面记录、麻醉科会诊记录，包括确定麻醉方案、手术前用药及麻醉前签字等书面记录。

(7)系统提供记录手术医嘱以及术前护理工作落实等信息。

(8)系统提供手术器械、麻醉器械、药品用药等准备记录。

(9)系统提供手术编码、日期、时间、手术台、手术分类、规模、部位、切口类型等相关信息。

(10)系统提供手术医生、助手和麻醉师姓名、科室、职称等信息；并可提供洗手护士、巡回护士、器械护士姓名等护士信息。

(11)系统提供麻醉种类、用药名称、剂量、给药途径、血压、脉搏、呼吸的录入等手术信息，并可随时查询、打印。

(12)系统提供核查无菌包内灭菌指示卡，核对手术器械是否齐全，核对纱布、棉签、缝针及器械数目并予记录。以上信息可于术前录入、术后修改。

(13)系统提供填写麻醉记录单和手术护理记录单。

1.2 麻醉信息系统功能效果分析

(1)系统在每个手术环节的信息书写完成后手术信息将会自动传递到下一个流程。

(2)系统具有查询和统计功能，可实现临床科室和手术室查询患者的手术信息。

(3)系统增加特殊患者“加急”标识功能，以实现对特殊患者优先安排手术。

(4)系统的手术导航功能可方便手术医师查看每个手术患者的申请信息，并可查阅患者的医嘱、检查结果及电子病历，下达术中医嘱，同时可以在电子病历中书写手术记录。

2 AIMS模块的组成

麻醉信息系统主菜单界面由文件录入、查询报表、数据维护、档案管理、财务管理和系统帮助等模块组成。每个模块均采用下拉式菜单，有多项选择，人机界面直观明了，有较强的提示性和可选性[3]。

(1)文件模块用于对系统进行基本设置，如口令修改、打印设置和工具条设置等。操作员可随时修改其工作口令，防止数据被无关人员输入、修改或删除，从而防止系统数据丢失。

(2)录入模块可进行麻醉手术患者信息资料的输入，按照麻醉记录单式样设置患者的基本信息、诊断、手术、麻醉号、ASA分级、麻醉术和麻醉者、麻醉手术费用统计及备注等栏目。资料记录分为文字和数字性资料，除患者姓名需文字输入外，其他如诊断、手术、麻醉术、麻醉者均可通过下拉式菜单选定，麻醉手术费用可自动统计。麻醉号由数据库自动生成，便于检索。备注栏可用于补充说明各种特殊情况，如体外循环类重大麻醉处理、危重病例抢救等，可将麻醉用药及术中监测资料通过麻醉监护仪输出端口连接至本系统中，便于术后进行回顾分析、总结经验[4]。输入一份麻醉手术资料仅需1 min左右的时间。

(3)查询模块有麻醉号、住院号、患者姓名3种查询方式，其中模糊查询功能可在不知道患者全名的条件下，迅速查找到所需临床资料。

(4)报表模块包括多种统计报表形式。可根据不同关键词索引对一定时间内的临床信息资料进行统计，生成报表。如患者年龄段统计，诊断名、手术名统计，麻醉术统计可分别提供一定时间内各类疾病、手术、麻醉术的临床统计资料。

(5)利用数据维护模块，操作员可及时添加新诊断名、手术名、麻醉术及麻醉者至各相关数据库，用于录入模块中资料的输入。口令维护可帮助程序管理员维护系统的保密性和安全性。

3 AIMS管理中的问题

3.1 管理制度相对落后

2002年国家卫生部下发了“卫办发[2002]116号医院信息系统基本功能规范”文件[5]，对医院信息化建设制定了相应的规范，但在软件开发设计时国家或行业尚无相对完善及统一的规定和标准，对涉及法律问题的内容缺乏详细的实施细则，使得AIMS在临床使用过程中出现标准不统一、操作不规范、管理不严格等缺陷。

3.2 软件设计存在误区

目前，临床使用的系统未重视对人工录入数据的限制，因此无法对各种录入数据的智能化进行识别。系统本身的不完善影响其信息质量，系统缺乏信息自动核查、纠错功能，造成数据前后矛盾。如何能够真正实现麻醉过程的真实记录是系统今后研究改进的重点内容[6]。

3.3 信息标准化未得到重视

标准化是信息交换的前提，信息标准化是实现医院信息化的重要条件。对于麻醉信息系统需要解决相关标准化的问题，尤其是与手术相关的医疗术语及编码标准[7-8]。如在实施麻醉过程中，麻醉医生对药物、事件、干预及处理等多方面的描述尚无统一标准，直接影响到信息数据的准确性、医疗质量的管理以及信息数据的交换等诸多方面。

3.4 数据监管不健全

信息化的灵魂在于信息，准确的信息将会推动医院信息化进程的实现，因此信息的质量至关重要。然而，目前的AIMS仅限于完成对各种数据包括原始数据的采集、整理、存储和对终端数据的分析统计[9]，而对原始数据采集过程中会出现的质量问题未引起高度重视，缺乏严格的监督机制，使得系统在临床使用过程中产生许多错误的、不完整的、非标准化的及重复的信息，即所谓“垃圾数据”。

3.5 信息资源利用率不高

目前，由于软件设计者缺乏相关的医学知识及临床实践经验，软件的设计主要模拟传统的手工记录麻醉过程的模式，缺乏创新意识，未能充分利用网络优势开发相关的信息资源及利用信息驱动工作流程。

4 结语

传统麻醉手术患者信息管理为手工录入，需要填写麻醉登记、手术登记、费用结算等多张报表，相关资料重复记录。大量的书面资料在统计时常常出错，且易丢失，统计不便，造成人力物力的浪费[10]。实现计算机管理和采用AIMS后，加强了对麻醉手术患者信息资料的处理和保存，减轻手工操作的繁琐，杜绝或减少差错，使麻醉手术患者登记、查询、费用结算、打印报表等均能通过计算机一体化处理，极大提高了工作效率，且有利于回顾分析、总结经验和科学研究[11]。使人员安排、设备维护和教学科研工作的管理得到进一步加强。

[1]肖静，任志刚，肖君霞，等.临床麻醉信息系统的拓展应用[J].中国医疗设备，2009，16(7)：34-35.

[2]李黎明，成华，孙岚.手术麻醉信息系统的临床应用[J].中国数字医学，2008，3(2)：51-53.

[3]严静东，陈昆，古妙宁.与医院信息系统集成的手术麻醉信息系统[J].中国医院管理，2007，27(9)：41-43.

[4]杨霜英，朱四海.手术麻醉外围信息系统的应用与实践[J].中国医疗设备，2010，25(5)：72-74.

[5]中华人民共和国卫生部.卫办发[2002]116号医院信息系统基本功能规范[S].卫生部，2002-05-28.

[6]陈海莲，李集会，张岩.手术麻醉信息系统的功能拓展与应用[J].中国数字医学，2013，8(11)：49-50.

[7]曹晓均，杨秀峰.基于医院信息平台的手术麻醉信息闭环管理[J].中华医院管理杂志，2013，29(11)：871-872.

[8]刘宇静，王丹.手术室麻醉信息管理系统的研制[J].中国医学装备，2011，8(8)：7-9.

[9]苏帆，胡亮.麻醉信息化下的质量控制管理[J].中国数字医学，2009，4(10)：46-48.

[10]王冉，李斌.手术麻醉信息系统的构建及应用[J].护理学杂志，2013，28(18)：22-23.

[11]陈强.手术麻醉信息系统的临床应用[J].中国现代医药杂志，2008，10(12)，128-129.

Research on the application of the anesthesia information system in the hospital

ZHU Yi, XU Zheng-xiong, LI Wen-feng// China Medical Equipment,2014,11(1):69-71.

The anesthetists not only pay attention to the exploitation and application of the information resource but also rely more and more on the convenience caused by the informatization. Based on HIS, LIS, and PACS, the Anesthesia information system has been constructed in order to guarantee the quality and safety of the anesthesia. The Anesthesia information system shares the information with HIS and LIS and manages the medical information such as the surgery and anesthesia closely. The paper introduces the notion of the anesthesia information system and its main function and also the predicted effect during the management of the anesthesia information system. Meanwhile, some problem about the application has been mentioned.

Anesthesia information system; Functional module; Hospital information system

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.01.024

1672-8270(2014)01-0069-03

R197.324

A

2013-09-05

①成都军区昆明总医院医学工程科 云南 昆明 650032

②成都军区昆明总医院信息科 云南 昆明 650032

③成都军区昆明总医院麻醉科 云南 昆明 650032

朱弋,男,(1968- ),硕士，高级工程师。成都军区昆明总医院医学工程科，从事临床医学工程工作。