分段外剥内扎联合断桥整形缝合术治疗环状混合痔的临床观察

袁可 余文芳 裴熹

（乐山市人民医院肛肠科 四川乐山 614000）

环状混合痔是痔的最严重阶段，属肛肠科难治性疾病之一，目前以手术治疗为主，治疗的难点在于治疗的彻底性和保护肛门功能二者难以兼顾，采用传统的外剥内扎术，术后常伴有肛门水肿，剧烈疼痛，肛门狭窄，脱落期大出血等并发症，为寻求一种既能彻底切除病变痔核，又能保护肛门功能和形态，兼顾肛门美观的方法，我科2011年9月至2013年9月采用分段外剥内扎联合断桥整形缝合术治疗环状混合痔60例，取得满意临床疗效，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取接受手术治疗的120例环状混合痔患者，均参照中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔临床诊治指南（草案）》［1］确诊。随机分为治疗组和对照组，各60例。治疗组男33例，女27例，年龄20～65岁，平均41.5岁；病程1～20年。对照组，男39例，女21例，年龄25～70岁，平均45.8岁；病程2～26年 .两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 采用分段外剥内扎联合断桥整形缝合术。腰腧穴麻醉，患者取截石位。（1）消毒肛管及直肠下端，充分扩肛至肛门可容纳四指，暴露痔核，观察痔核的大小，数量，位置，形态和肛管的外痔分布情况，完成痔核分段，一般分为4～6段；（2）外剥内扎术：先处理较大痔核，小弯血管钳钳牵分段内痔区对应位置外痔顶端，向内做一梭形切口，钝性加锐性剥离皮下外痔静脉丛至齿线上0.5～0.8cm，再以中弯钳钳夹痔核基底部，7号丝线于钳下中上1／3段进针行“8”字贯穿缝合，双重结扎痔核，剪除残端。处理子痔或小痔核，行小“V”形或放射状切口，并设定一条切口，在切剥的基础上切开部分内括约肌下缘（切开内括约肌下缘错开母痔区和肛管前后侧），剥离皮下静脉丛至齿线上0.3～0.5cm，再以中弯钳钳夹痔核基底部，7号丝线直接结扎，剪除残端。操作中注意结扎点不在同一平面，呈齿线排列，保留的皮桥的数量应≥3个，皮桥宽度应≥0.5 cm，黏膜桥应≥0.2cm；3.断桥整形缝合：针对所保留皮桥不平整，切口之间外痔增生突出明显，充分剥离皮下静脉丛及切除纤维化痔组织，使肛管皮桥呈游离悬空状态，于齿线下0.5～1.0cm横行切除冗长皮桥，并休整切口边缘，再将修整后的皮肤平整覆盖在桥下组织上，对合无张力缝合断端皮桥，用1号丝线全层间断无张力缝合断口皮桥，缝合时深及皮桥下括约肌，将游离的肛管皮桥固定在内括约肌下缘，确保肛管皮桥及黏膜桥平整。

1.2.2 对照组 采用混合痔外剥内扎术。术前准备、麻醉、体位与治疗组相同，手术方法仅作传统的环状混合痔外剥内扎术，以3、7、11点位母痔为中心，从外痔顶端向肛管内做“V”形切口，切开皮肤至齿线，剥离皮下静脉丛至齿线上0.3cm，提起已游离外痔，用中弯血管钳钳夹对应内痔基底部，7号丝线在血管钳下作“8”字贯穿缝合，双重结扎，剪除残端，同法处理其他痔核，每次切除痔核不超过4个，保留足够的皮桥和黏膜桥。

1.2.3 术后处理 两组患者术后控制大便1～2d，术后当天流质饮食，术后给予抗炎止血对症处理，术后第二日开始便后肛肠科常规换药。

1.3 观察指标 临床疗效、创面愈合时间、术后疼痛指数、尿潴留、肛缘水肿、大出血、肛门狭窄、残余痔核、肛门功能、手术满意度、术后复发率。

1.3.1 疼痛指数评定标准 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［2］，0分代表无痛，10分为剧烈疼痛，让患者根据自己感受的疼痛程度在直线上标出相应位置，然后用尺量出起点至记号点的距离（以cm表示）即为评分值。

1.3.2 肛门功能评定标准 肛门功能评价采用芬兰Hihunend标准［3］。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制正常；肛门部分失禁：肛门对肠液、肠气及稀便不能控制，或污染内裤，或肛门有潮湿感；完全失禁：肛门对成形大便不能控制。

1.3.3 疗效判定标准 治愈：症状消失，痔明显缩小或消失；好转：症状改善，痔缩小；无效：症状及体征无变化［4］。

1.4 统计方法 采用spss17.0对数据进行统计分析，其中计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间差异比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数、百分比表示，组间差异比较采用χ2检验或Fisher精确检验，以P＜0.05为差异具有显著性。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 两组总有效率均为100%，无差异；治愈率方面，治疗组58例（96.67%），观察组50例（83.33%），组间卡方检验P＜0.05，治疗组优于对照组。

2.2 术后一般情况比较 治疗组创面愈合时间短，疼痛程度低，组间比较t检验P＜0.01，治疗组优于对照组（表1）。

表1 两组术后一般情况比较（±s）

表1 两组术后一般情况比较（±s）

组别 疼痛指数 创面愈合时间（d）治疗组（n＝60）4.55±0.95 16.57±1.87对照组（n＝60） 7.56±1.54 26.00±2.05 P＜0.01 ＜0.01

2.3 术后并发症比较 治疗组术后尿潴留、创缘水肿、大出血、肛门狭窄、残余痔核发生率均低于对照组，组间卡方检验或Fisher精确检验P＜0.05或＜0.01，治疗组优于对照组（表2）。

表2 两组术后并发症比较［n（%）］

2.4 两组术后在随访情况比较 治疗组满意度高于对照组，复发率低于对照组，肛门功能情况均无失禁，治疗组不全失禁率低于对照组，3项指标卡方检验或Fisher精确检验P＜0.05，差异显著，治疗组优于对照组（表3）。

表3 术后半年随访情况［n（%）］

3 讨 论

3.1 概述 环状混合痔是多发性内痔或环状内痔的晚期阶段，主要由症状明显的Ⅲ、Ⅳ期脱垂性内痔和混合痔发展形成，其外痔部分绕肛缘1周，形成形状不规则、大小不等的环形静脉曲张型或结缔组织型混合痔［5］。因其痔核多，体积大，环绕肛门内外生长，治疗难度大，治疗方法主要是手术切除［6］，目前临床针对该病的治疗术式较多，但应以保证远期疗效，又能保护好肛垫及齿状线附近的ATZ上皮以重建肛管的结构与功能为临床术式选择为思考的重点［7］。常用的手术方式有痔环切除术、外剥内扎术及PPH术［8］。痔环切除术会导致齿线和肛垫完全破坏，外剥内扎术每次切除痔核不能超过4个，对广泛病变的环状混合痔不能一次治愈，并且术后水肿、肛门狭窄等并发症发生率高。PPH术是目前治疗环状混合痔较理想的手术方式，尽可能减少对肛管解剖及组织结构的损伤，体现了外科治疗的微创观念，具有疼痛轻，伤口恢复快的优点，但费用高，并且开展时间较短，远期疗效还需进一步观察。

3.2 分段外剥内扎联合断桥整形缝合术治疗环状混合痔优点 （1）减轻术后疼痛。本术式在外痔切剥的基础上切开部分内括约肌，解除因结扎痔核过多引起的括约肌痉挛引起的排便疼和静息状态下的创面收缩疼，各切口呈放射分布，有利于引流，减少了分泌物等炎症刺激，通过对创面部分缝合，避免神经受外界刺激，所以很大程度降低了术后疼痛。（2）减轻术后肛门水肿。治疗中手术的彻底性是预防水肿的首要方法［9］。临床观察表明，治疗组的水肿发生率8.3%，明显低于对照组50%。本术式彻底切除齿线远端病变组织，充分剥除曲张静脉丛及纤维化组织，切口之间痔组织进行断桥整形缝合，确保了治疗的彻底性，并且外剥内扎切口呈梭形，创面平整，有利于组织液的渗出，从而降低了水肿的发生率。（3）最大限度的保存了齿状线附近的ATZ上皮和正常的肛垫组织。通过设计宽窄不等的梭形切口，保留一定数目的黏膜桥及皮桥，并对切口之间的冗长皮桥行断桥整形缝合，游离的肛管皮桥固定在内括约肌下缘，重建括约肌间沟，使联合纵肌、Treitz肌纤维固定在肛门皮肤，从而恢复肛门的支持结构和保留部分齿状线［10］，对肛门自制、反射、精细辨别等功能干扰少，维持了正常的生理功能，降低了术后瘢痕挛缩引起的肛门狭窄风险。（4）减少术后大出血。大出血是痔术后严重并发症，通过观察，治疗组无大出血病例，对照组有5例，并通过麻醉状态下行缝扎止血。采用分段外剥内扎联合断桥整形缝合术，是根据根据痔核大小及分布规律进行综合设计，将融合的内痔分段处理，结扎面较传统的外剥内扎术小，坏死面窄而浅。针对结扎的痔蒂，采用较大痔核丝线贯穿缝扎，较小痔核丝线直接结扎，让坏死痔核分批脱落，脱落后创面小，容易愈合，并且结扎点呈齿线分布，避免了张力带，不会因为排便怒挣引起黏膜及结扎点撕脱而继发出血。（5）兼顾了肛门美观，提高了患者的手术满意度。治疗组患者的满意度96.67%明显高于对照组76.67%，在彻底切除病变痔组织的同时，修复和整形肛门，使患者术后肛门外观光滑平整，缩短了愈合时间，患者的满意度提高。

综上所述，对比传统的外剥内扎术，分段外剥内扎联合断桥整形缝合术治疗环状混合痔疗效可靠，治愈率高，在减轻术后痛疼，减少术后并发症，缩短创面愈合时间，降低复发率，增加患者满意度有明显优势。既能将环状痔核彻底处理，又能保持肛管解剖生理功能，兼顾了肛门美观，有效解决了临床治疗中遇到的难题，是一种较理想的手术方式，值得推广应用。

［1］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南（草案）［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7（5）：415-416.

［2］吴在德.外科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2001：144.

［3］张东铭.盆底与肛门病学［M］.贵阳：贵州科学技术出版 社，2000：336，380.

［4］国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：132.

［5］陈富军，牟奇容，贺平.环状混合痔的手术治疗现状［J］.结直肠肛门外科，2013，19（2）：130-132.

［6］刘纪炎.外剥内扎加消痔灵注射术治疗环状混合痔60例疗效观察［J］.中国肛肠病杂志，2011，31（3）：23-24.

［7］何洪波，李宁，伍静，等.分段切除整形联合PPH治疗环状混合痔疗效分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17（12）：1282-1285.

［8］余兆惠，李荣.三联疗法治疗环形混合痔200例临床观察.结直肠肛门外科［J］.2012，18（1）：43-44.

［9］黄艳，曾永坚.术中预防痔术后水肿的临床近况［J］.结直肠肛门外科，2010，16（6）：392-394.

［10］连文学，刘汝安，马光萍，等.环状混合痔内扎外剥断桥缝合保留齿线术的临床应用［J］.中国中西医结合杂志，2001，7（6）：399-400.