新生儿疼痛评估进展

贺 芳 综述；李 漓 审校

（南方医科大学珠江医院 护理部，广东 广州 510282）

新生儿在住院期间往往要反复接受各种疼痛刺激，包括动静脉穿刺、腰椎穿刺、插尿管、插胃管以及气管插管等。良好的疼痛管理对新生儿的康复及成长发育非常重要，但临床上对新生儿疼痛的处理往往不足[1]。缺乏适当的疼痛评估可能是新生儿疼痛治疗不足的主要因素之一；评估是疼痛处理关键的第一步。积极准确地评估疼痛，不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评价。笔者就新生儿疼痛评估进展综述如下。

1 概述

1.1 新生儿疼痛发生概况 Chen等[2]对新生儿ICU疼痛经验的前瞻性研究中发现，住院期间，每名早产儿平均遭受100次（11～544次）疼痛操作，足月儿平均遭受56.5次（12～249次）疼痛操作，而所有的疼痛操作都没有采取镇痛措施。Carbajal等[1]对430例新生儿操作性疼痛的流行病学研究中发现，在6周研究期间统计的42 413次操作性疼痛中，2.1%仅采取了药物镇痛,18.2%仅采取了非药物镇痛，20.8%采取了药物、非药物或者两者结合的镇痛方式，而79.2%未采取相关的镇痛措施。

1.2 新生儿疼痛的不良影响 早期反复的操作性疼痛刺激可影响早产儿大脑的发育[3]。疼痛刺激可引起代谢增加、灌注减少、呼吸和免疫改变、耗氧量增加、病情恢复差甚至加重病情，疼痛还可影响新生儿睡眠与觉醒状态、食欲、母婴交流等[4]。

1.3 新生儿疼痛评估的障碍 新生儿不能通过主诉来表达疼痛，只能通过面部表情、肢体活动、睡眠/觉醒状态、哭闹、心率、血氧饱和度的变化等，来评估患儿是否存在疼痛[5]。评估是疼痛处理的首要前提，而护士和医生缺乏疼痛知识教育[5]。

2 常用新生儿疼痛评估工具

2.1 新生儿疼痛/激惹与镇静量表（neonatal pain，agitation and sedation scale，N-PASS） 由美国芝加哥洛约拉大学Hummel等设计，用于评估足月儿和早产儿的疼痛程度和镇静水平。由5部分的行为和生理数据组成，包括哭闹易怒、行为状态、面部表情、四肢肌力和生命体征（心率、呼吸、血压、血氧饱和度）[6]。 镇静每项计分 0、-1、-2，镇静总分 0～-10。疼痛每项计分0、1、2,胎龄＜30周时疼痛评估+1分,疼痛总分0～11。得分＞3分时，给予治疗或干预措施。镇静水平分级为0分无镇静，-5～-2分轻度镇静，-10～＜-5 分深度镇静。

Hummel等用其评估23周以上新生儿足跟采血的急性疼痛、术后疼痛或者机械通气新生儿的持续疼痛时，N-PASS都有良好的信度和效度[7]。Deindl等培训医护人员应用N-PASS来评估NICU新生儿疼痛和镇静水平，结果明显提高了阿片类药物的使用、其他药物干预的应用、医护人员满意度，而患儿机械通气时间、住院天数和不良反应无明显差异[8]。

2.2 新生儿疼痛量表（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS） 由加拿大东安大略儿童医院Lawrence等制定，为多维疼痛评估工具，用于评估早产儿（＜37周）和足月儿（＞37周—产后6周）的操作性疼痛，如静脉穿刺、肌内注射等，包括面部表情、哭闹、呼吸型态、活动（上肢、腿部）和觉醒状态[9]。除“哭闹”评分0～2 分外，其余条目评分 0～1 分，总分 0～7 分，分值越高表示疼痛越严重[9]。本量表具有良好的信度和效度[9]。护士容易掌握，便于临床操作，且不需要额外评估技能或工具[10]。用于评估新生儿术后疼痛时，＞4分采取镇痛措施，评估者间信度高，敏感度和特异度高（＞90%），实用、简便、可操作性强[11]。

2.3 早产儿疼痛量表（Premature Infant Pain Profile，PIPP） 由加拿大多伦多大学和麦吉尔大学Stevens等设计，用于评估婴儿的急性疼痛，为多维疼痛评估工具，包括7个条目，其中行为3项（面部动作：皱眉、挤眼、鼻唇沟加深），生理2项（心率和氧饱和度），情境2项（胎龄和行为状态）[12]。 每个条目 0～3 分，＜28 周早产儿总分21分，足月儿总分18分。先记录胎龄得分，在疼痛刺激前观察婴儿15 s记录行为状态得分、心率、血氧饱和度基础值；疼痛刺激后即刻观察患儿30 s，记录期间生理和面部表情改变，评分并立即记录[12]。PIPP用于评估急性操作性疼痛和术后疼痛有较好的信度和效度[13-14]。最近，Stevens等将其调整为修订版早产儿疼痛量表（Premature Infant Pain Profile-Revised,PIPPR），保留原有7个条目，但对条目评分及总分进行调整，以考虑胎龄和行为状态对生理及行为变量的可能影响[15]。先在安静状态下观察婴儿15 s，评估记录最高心率、最低血氧饱和度和行为状态。操作后观察婴儿30 s，评估记录最高心率、最低血氧饱和度以及面部动作持续时间。如果心率改变、血氧饱和度改变、皱眉、挤眼和鼻唇沟加深5项之和＞0分，再计算纠正胎龄和基础状态下行为状态的分值，相加得到总分[15]。因PIPP得分需要护士计算百分率，会影响其临床可行性[16]。而研究结果表明，PIPP-R在极低胎龄儿中应用具有良好的效度和可行性[15]。

2.4 新生儿面部编码系统（Neonatal Facial Coding System,NFCS） 由加拿大不列颠哥伦比亚儿童医院和不列颠哥伦比亚大学温哥华校区Grunau等制定，根据面部动作变化来评估早产儿和足月新生儿的疼痛，为单维疼痛评估工具，包括皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌绷紧（呈杯状）、下颌颤动、缩唇（发“oo”音）、伸舌（仅用于评估早产儿）等10项。如果患儿无以上表现为0分，有其中1项为1分。本量表的总分最低0分，早产儿最高10分，足月儿最高9分（因“伸舌”仅用于评估早产儿），得分越高疼痛强度越高[17]。研究表明，NFCS用于评估足月新生儿的急性操作性疼痛时，比多维疼痛评估工具PIPP更敏感[18]。Peters等评估术后疼痛时将NFCS减少至5项（皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、嘴水平伸展和舌绷紧），提高了对疼痛评估的特异性，但并不改变其效度和敏感性[19]。

2.5 CRIES新生儿术后疼痛测量工具（Neonatal Postoperative Pain Measurement Tool） 由美国密苏里大学哥伦比亚分校Krechel等设计[20]，为多维疼痛评估工具。CRIES为5个条目英文首字母的缩写，即哭闹（crying）、血氧饱和度＞95%所需氧浓度（requires O2for oxygen saturation＞95%）、生命体征升高（increased vital signs）、 面部表情 （expression） 和失眠（sleeplessness）。 每项 0～2 分，总分 0～10 分，评分＞3分需要镇痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。用于评估孕周32周以上的新生儿术后疼痛，有较强的实用性和可靠性[20]。然而，Suraseranivongse等在评估新生儿术后疼痛时，对血氧饱和度＞95%所需氧浓度以及生命体征升高表示困惑，因为一方面术后新生儿常规吸氧（浓度30%），且患儿肢体的剧烈活动会导致血氧饱和度暂时性下降，另一方面生命体征升高（动脉压和心率）受到多因素的影响（例如饥饿、正常的生理变化）[11]。

2.6 新生儿急性疼痛评估量表（Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale，NIAPAS） 由芬兰奥卢大学Pölkki等设计，是一个多维评估量表[16]。包括5个行为指标（警觉性、面部表情、哭闹、肌张力和对操作的反应）、3个生理指标（心率、呼吸和血氧饱和度）和1个情境指标（胎龄）。胎龄、哭闹0～3分，警觉性、面部表情、对操作的反应、心率和血氧饱和度0～2分，肌张力和呼吸 0～1分，总分 0～18分，根据评分判断新生儿无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛[16]。该量表信度、效度高，实用性和可行性也很好[16]。

2.7 婴儿疼痛行为指征（Behavioral Indicators of Infant Pain，BIIP） 由加拿大温哥华儿童与家庭研究院和不列颠哥伦比亚大学Holsti等设计，包括睡眠/觉醒状态（深度睡眠、浅睡眠、昏昏欲睡、安静/清醒、活跃/清醒、激惹/哭闹）、5 种面部动作（皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、嘴水平伸展、舌绷紧）和2个手部动作（手指张开、握拳）[21]。其中深度睡眠、浅睡眠、昏昏欲睡、安静/清醒评0分，活跃/清醒评1分，激惹/哭闹评2分，其他每项评1分，总分0～9分，得分越高，疼痛程度越高[21]。本量表用于评估胎龄23～32周早产儿的急性操作性疼痛时，有良好的信度和效度，实用性较强；用于评估孕周32周（胎龄24～32周）早产儿急性操作性疼痛时，有良好的信度、效度、敏感度和特异度[22]。床边应用于评估健康足月新生儿急性操作性疼痛时，比多维量表PIPP更加敏感[18]。

以上新生儿疼痛评估工具均有良好的信度和效度；NIPS、PIPP-R和NIAPAS对于评估操作性疼痛有良好的实用性和可行性；N-PASS用于评估机械通气新生儿疼痛具有良好的信度和效度；CRIES对于评估术后疼痛有较强的实用性和可行性。其信度、效度、实用性和可行性等的比较见表1。

表1 几种新生儿疼痛评估量表的比较

续表1

3 存在问题与展望

综上所述，目前对新生儿的疼痛评估仍然存在困难。现有的疼痛评估量表也存在局限性，例如：正在经受疼痛但没有反应的婴儿，由于其疼痛评分较低而未得到镇痛措施，而行为反应较大的婴儿则可能接受过度的镇痛措施[5]。

虽然有以上用于新生儿疼痛评估的各种量表，但是大多数量表未被规范化翻译成中文，并进行信度和效度检验，也未在临床广泛应用[23]。我国新生儿疼痛管理还处在起步阶段，没有研发新生儿疼痛评估工具。因此，有必要借鉴国际新生儿疼痛评估与治疗实践指南，翻译引进国外新生儿疼痛评估量表，并进行信度和效度的评价，从而为选择适合我国新生儿的疼痛评估量表提供依据，最终提高新生儿疼痛治疗质量。

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