中医专科医院导入JCI标准打造医院安全文化的探索

■ 李无阴 翟书会 司春阳 周丽媛 张冬纳 杨亚静

中医专科医院导入JCI标准打造医院安全文化的探索

■ 李无阴①翟书会①司春阳①周丽媛①张冬纳①杨亚静①

JCI标准 医院安全文化

介绍了河南省骨科医院以参加JCI评审为契机，结合JCI标准相关内容，建立鼓励员工主动上报医疗安全隐患的医院安全文化的做法和成效。该院于2014年2月以高分通过JCI复审，有力证明了该院打造的医院安全文化在保障医疗质量和促进医院发展上发挥的积极作用。

Author’s address：Henan Provincial Orthopaedics Hospital, No.82, Qiming South Road, Huizu District, Chanhe, Luoyang, 471002, Henan Province, PRC

河南省骨科医院于2005年导入JCI标准，并于2010年12月、2014年2月两次以高分通过JCI评审。8年来，医院坚持走“专科化、特色化、品牌化、一体化、国际化”的发展道路[1]，严格按照JCI标准的要求，深刻领悟JCI标准“鼓励员工上报不良事件、不惩罚、持续改进”的JCI安全文化[2]，希望以参加JCI评审为契机，建立系统的管理能力和独自的文化框架，畅通各部门间的交流，从流程上做好“以患者为中心”、持续改进，打破以往因部门间交流合作不畅而形成的孤岛式组织文化、过于强烈的内部竞争意识以及以惩罚为主的“谴责文化”，结合JCI标准及自身特点对构建医院安全文化进行了积极的探索。

1 我院导入JCI标准打造医院安全文化的实践

1.1 凝聚院领导层在打造医院安全文化中的决定、推动作用

我院领导层积极倡导JCI标准的医院安全文化理念，鼓励、支持、推动、参与质量改进。建立了高效的医院质量改进和组织安全制度，完善了全院质量改进与病人安全委员会（以下简称“委员会”）以及各分管副院长领导的临床、医技、护理等部门的分支委员会的职能。委员会确立了全院性质量改进的重点和质量监控指标并进行监督，评估风险并根据各指标的运行趋势，全面推进整个医院质量改进和病人安全活动的进程；各分支委员会组织相关部门进行持续质量改进项目、意外事件、质量检查结果等方面的讨论，协调解决各项质量和安全检查中发现的问题，促进全院性质量改进和病人安全计划、相关制度的落实。在推行JCI标准打造医院安全文化的过程中，院领导层积极参与各类培训，以身作则，鼓励大家严格执行各项制度和操作规程，力争做到“做我所说、说我所做”、以病人为中心，全方位确保病人在院的就医安全。

1.2 制定医院安全制度并定期更新，确保制度执行的有效性和一致性

对于引入JCI标准打造医院安全文化而言，学习JCI标准是第一步。我院首先成立JCI办公室，负责对JCI标准的翻译和解读。JCI团队首先学习和领悟标准，对不懂的部分，就查阅国内外的资料，甚至由院领导层带队，多次开展读书会，组织各职能部门主任结合工作实际，对比医院的现状找出差距，提出解决的方案和建议；根据标准和测量要素要求制定出228个制度和相应的流程，经院领导审批后生效，以院办公网和纸质版形式对高层、中层、基层学习团队进行培训学习和答疑。各科室会在每天晨会上学习各种制度，并总结工作的优缺点。JCI团队协调各职能部门不定期地对工作人员的行为进行督导检查，对发现的问题和薄弱环节提出书面改进建议并进行持续追踪，确保全院制度执行的有效性和一致性，使各员工自觉用制度和标准来规范自己的行为，保证工作质量，杜绝安全隐患。各委员会在推行制度的过程中设置指标并根据发现的问题进行制度修订，3年一回顾，定期修改完善。制度执行的有效性和一致性，减少了医务人员的偏差，提升了医疗安全水平。

1.3 严格落实《国际病人安全目标》

我院根据JCI标准《国际病人安全目标》并结合骨科病人创伤重、风险高的特点，制定出了《病人身份确认制度》、《口头或电话交流管理制度》、《高危性药品管理制度》、《手术部位核对制度》、《跌倒或坠床的预防与管理制度》并经过培训切实落实到位；根据国际病人安全目标相关制度设计监测指标，对制度执行的一致性进行监测评估，确保制度执行的有效性。另外，为真正落实《国际病人安全目标》，我院也采取了一系列的措施：身份识别上，我们用姓名+ID号来识别患者，在给药、检查、治疗、手术等之前均进行再次核对；由党办、质量管理部、医务部、手术医师、麻醉医师和手术部护士共同制作出我院的timeout视频，对手术部人员进行反复模拟培训并进行核查监督，使timeout执行常态化；在手卫生方面，医院更换洗手设施，在洗手池旁边张贴洗手步骤标识，在洗手池和病房门口等位置配备快速手消毒液，并对手卫生的依从性进行监测并定期通报、改进；坠床、跌倒方面，我们首先对高风险的患者进行跌倒风险评估，然后通过腕带上粘贴标识、床尾悬挂标识牌、使用床档、做好病人宣教、加强巡视等措施减少高风险患者跌倒或坠床的风险。

1.4 建立规范的质量管理数据收集体系，实施持续质量改进

委员会根据JCI标准要求的11项临床领域（病人评估、实验室服务、放射及影像服务、各类外科手术程序、抗生素及其它药物的使用、给药差错及近似错误的监控、麻醉和镇静使用、血液和血制品的使用、病历的提供/内容/使用、感染控制/监测/报告、临床研究）和9项管理监控领域（满足病人所需的日常用品和药品的供应、法律法规所要求的活动的上报、风险管理、医疗资源合理使用管理、病人及其家属的期望值和满意度、员工的期望值及满意度、病人群体和临床诊断、财务管理、预防和控制危及病人/家属/员工安全的事件）出发，根据医院实际，尤其关注那些出现问题频次高、工作量大、风险程度比较高的流程，利用质量改进项目优先级的选择方法，对JCI标准所要求的每一个领域从指标定义、监测部门、监测频次、期望值等方面确定院级监控指标并要求每一个领域至少设计一个监测指标；监测指标由医务部、护理部、药学部、影像中心、医学检验中心等部门进行数据收集，质量管理部负责收集根据监测数据的运行趋势，进行横向、纵向以及同级别医院的比较分析，形成指标监测运行趋势图，将质量改进情况定期呈报给各委员会并在每月中层例会上予以公布，委员会根据指标趋势及部门建议决定目标调整或寻求新的改进方式。

1.5 鼓励报告意外事件，采用RCA/ FMEA分析工具进行风险管理，减少医疗安全隐患

我院对意外事件进行详细定义，包括警讯事件（Sentinel Event）、接近差错（Near Miss）、未造成伤害的不良事件等；建立了畅通、安全、鼓励全体员工主动上报、不被惩罚的不良事件汇报渠道，包括电话、不良事件上报表、面谈、电子信箱等多种方式。质量管理部会将收集到的不良事件进行分类。警讯事件由主管院长牵头，立即组织调查小组，回顾事件经过，采用根本原因分析（root cause analysis,RCA）的方法，寻找警讯事件发生的根本原因，重点关注引起缺陷的环节，注重整体系统的提高，最大限度地避免同类警讯事件的发生。我院就高风险流程，比如给药流程、输血流程、手术流程等，分别成立由临床医师、护士长、药剂师、质量管理员、质量管理部门成员等人员组成的小组，运用失效模式和影响分析（Failure Mode and Effect Analysisi ,FMEA）的方法对上述高风险流程进行前瞻性风险评估，回顾分析潜在的不安全事件，尽可能对流程或系统进行改进。各小组定期召开会议，回顾分析潜在的高风险事件，防患于未然。

1.6 加强医院安全培训，引入第三方调查

医院根据实际情况制定了多项应急预案，包括停水预案、停电预案、火灾预案、电梯故障预案、群体外伤预案及传染病突发事件预案等，全方位、多角度保障患者人身安全。我院在对员工进行各种预案安全培训的过程中，强调全员参与，包括新调入员工或分配学生以及实习、进修人员等；员工每年进行消防培训，病房进行病人救护撤离的消防演练、CPR培训以及全体外伤预案演练等，提高员工的应急技能。在进行院内培训的同时，医院还邀请台湾管理专家和国内知名专家来院讲授医疗纠纷防范、质量改进与病人安全知识，进一步增强员工的安全意识。医院在自我要求的同时，还积极借助第三方医院管理专家团队检查指导医院安全质量工作，邀请JCI咨询专家对医院进行JCI模拟评审检查，包括制度体系文件、医疗护理服务、环境设施设备管理等方面，针对医院的系统层面、执行力层面、管理层面的问题提出改进建议，敦促医院构建一个和谐、安全的医患文化。邀请新加坡专家团队对医院进行第三方满意度调查，了解患者的真实意见并与国际医院对比，找出差距并提出解决问题的可行性方案。

2 我院导入JCI标准打造安全文化的成效

2.1 增强了医院员工的安全意识

由于对JCI标准的学习和医院开放的文化氛围，员工的思想观念有了较大转变，整体素质明显提高。例如，以前为了预防医疗纠纷，医务人员曾将病人当作潜在的原告，而现在医务人员首先考虑的是“这个病人的手术安全吗？该种手术方案会给患者带来伤害吗？”从观念上转变了对患者安全的思维模式，逐步从提防病人向关爱病人转变，处处从安全角度出发。医护人员对于差错的认识有所转变，“很多差错的发生是因为服务流程问题而不是个人问题，重要的是对差错原因进行分析，找出流程缺陷，不断改进完善”。目前我院已经形成了全体员工自觉上报各类意外事件和安全隐患的风气。医务人员视JCI标准为行为准则，自觉按流程规范自己的医疗行为，最大限度地减少和避免了医疗差错的发生。

2.2 形成了重视病人安全与医疗质量持续改进的文化氛围

建立了不良事件资料数据库，通过对每一不良事件的分析，总结问题发生的原因；提出实际改进方案，进一步从医院系统设计上优化流程，尽可能降低医疗风险发生的概率。全员参与医疗安全质量管理，行政管理者、医生、医技和护理人员等各尽其责，共同参与质量改进，使医院管理质量得到明显改善。通过对各类监测指标的监测、纵横向对比及数据信息的及时反馈，进一步优化了医院的各项服务流程。在全院范围内已经形成了重视病人安全与医疗质量持续改进的文化氛围。

[1] 谷文韬.坚持“五化”发展道路 打造“洛阳正骨”知名品牌[J].中医药管理杂志,2011,10(19):15-17.

[2] Joint Commission International．Joint Commission International Acreditation Standards for Hospital[M]．3rd Edition．USA ：Department of Publication of Joint Commission Resources,2007.

Discussion on building hospital safety culture by introducing JCI standard in Traditional Chinese Medicine Hospital

LI Wuyin, ZHAI Shuhui, SI Chunyang, ZHOU Liyuan, ZHANG Dongna, YANG Yajing// Chinese Hospitals. -2014,18(10):47-48

JCI standard, hospital safety culture

Combined with JCI standard, a hospital safety culture focusing on encouraging staff actively report hidden risk has been established and the experiences and effectiveness have been introduced. In Feb. 2014, Henan Provincial Orthopaedics Hospital passed JCI accreditation. It shows that hospital safety culture has helped assuring medical quality and promoting hospital development.

2014-06-23](责任编辑 鲍文琦)

①河南省骨科医院，471002 洛阳市河回族区启明南路82号

李无阴：河南省骨科医院业务院长、主任医师

E-mail：LWY6507@163.com