公立医院改革从厘清“跨越式发展”寻求突破——破解医改难点的三个根结

■ 阎惠中

公立医院改革从厘清“跨越式发展”寻求突破
——破解医改难点的三个根结

■ 阎惠中①

公立医院改革 跨越式发展

公立医院缺少财政支持，“跨越式发展”是不正常的。给患者提供了比较先进的医疗服务，但加重了患者的费用负担；给医生提供了发展机会与福利，但要求医生完成创收指标；医生成为创收机制的替罪羊，又无奈地吃患者，医患关系恶化，伤医事件多是可怜人向无辜者进行报复。要锁定“跨越式发展”这个题目，深入研究，进行思想教育，破解这三个根结，为医改寻求突破。

Author’s address：No.76140 Army of PLA., No.8 Yard, Xishan Road, Guilin, 541001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC.

有人问我：为什么锁定“公立医院跨越式发展”这个题目？从1980年代后期起，我一直围绕这个题目写文章，医疗行业把畸形的发展当作了成绩，一直缺少批判的态度[1-3]。改革开放30多年，许多因素决定着中国公立医院的命运，从来没有这么辉煌过，又从来没有过这么多的问题，医患关系恶化，成为医改的难点。应该厘清“公立医院跨越式发展”，从破解政府与医院、医院与医生、医生与患者这三个关系中的根结入手，认识公立医院为什么成了医改的难点。这里不是讨论谁对谁错，而是从发展规律与制度设计角度，更多地关注弱势群体的利益，对深化公立医院改革进行探索，对突破医改难点树立起信心。

1 政府与医院：政府鼓励公立医院“跨越式发展”，但财政支持长期不到位

发展的一般型态是阶梯式的，一级一级地上升，一步一步地前进。跨越式发展指特别快速、绩效特别显著的发展。在改革推动下，借助后发优势，用较短时间或跳过某个发展阶段，达到或超过先进水平是可能的，但不具备条件，是不可能实现的。科技因素很重要，采用先进技术或通过技术创新，实现跨越。人才资源因素，包括领导与管理是重要因素。资金是决定性因素，没有足够的资金，根本不可能实现。

这里讨论的“跨越式发展”是一个特指的概念，是“公立医院主要靠患者埋单实现的跨越式发展”。我国有多少公立医院实现了“跨越式发展”，未见正式公布，国家没有评价标准。权威媒体对先进医院的报道，前些年多讲变化很大、发展很快；进入新世纪，医院“跨越式发展”的报道多了起来。开始主要宣扬大医院，近些年，县医院也出现了这方面的典型。“跨越式发展”的主要标志是，新建了医院大楼，床位、设备与病源增加，优势学科增多，专家增多，高新技术项目增多，服务改善，最终聚焦在医疗收入增多。不是一般的增多，床位成几倍扩张，收入几倍十几倍甚至几十倍增长。报道中形容，类似发达国家的医院在我国各地出现了。发达国家医院有的，我国医院有了；外国能做的技术项目，我们能做了；医院推行优质护理服务，倡导人性化服务，总体水平实现了全面跃升。走在大街上，医院大楼不是最高的，也是比较高的，成为城市一道亮丽的风景。普遍的印象是，公立医院与城市在同步发展，兴旺景象超过了许多企业。部队医院，尤其中小医院，也在过度扩张，特别能创收的“男性科”、美容科成了最热闹的科室。其实，我国公立医院与发达国家还是存在着很大差距，只是在硬件上有了一些形似，技术发展多属于引进与模仿，服务人性化方面尚有很多缺陷，创建研究型医院刚刚起步，不少人为了创收，难以静下心来搞科研。不过，固定资产与医疗收入以及服务能力增长幅度之大，前所未有，说我国公立医院在“跨越式发展”，并不夸张。

我国公立医院为什么能“跨越式发展”？影响一个经济体总量增长的主要因素，一个是投资，一个是消费。改革开放以来，医疗需求不断增长，医保覆盖面不断扩大，就医人数明显增多。公立医院，尤其大医院，只要摆上床，买进设备，开展新项目，就有患者消费。大医院高新技术项目自主定价，部分一般项目靠分解收费自主调整了价格，医疗收入不断增长，保证了“跨越式发展”的资金。几乎没有公立医院关门倒闭，有的出了大事，没多久，又恢复了元气。院长带领全院人员前所未见的努力拼搏。尽管院长们还不是职业管理者，但经营管理能力与时俱进。医院以“三个过度”（过度扩张、过度特需、过度医疗）为经营策略，以创收衡量业绩、按创收分配奖金为激励机制，在全国以GDP论英雄的大环境下，医疗所具有的刚性需求特性与对公立医院的免税优惠，再加上民营医院发育缓慢，仍是公立医院垄断的局面，决定了公立医院不仅生存下来，而且整体上走向了快速发展。只有极少数医院注意到为患者减轻负担，加大自身的成本控制，适当控制创收，摸索着适宜发展的路线。政府是鼓励“跨越式发展”的，大楼落成、大型设备购进，总有领导剪彩祝贺，发展最快的医院成了先进典型。每年的医院管理论坛与各式各样的学术会议，交流着快速发展的经验，很少讨论存在问题，更没有在批判中反思，因为形势“一片大好”。

公立医院在得不到财政支持的情况下，是绝对不具备“跨越式发展”条件的，很多人忘记了这个逻辑起点，患者实际上成了“跨越式发展”的埋单者。患者的医疗消费有非理性的一面，高喊看病贵，又支持“三个过度”，常常自愿地花冤枉钱，为医院不断地贡献发展资金。公立医院“跨越式发展”满足了地方政府的政绩需要，满足了民众基本的与过度的医疗需求，但离公益性渐行渐远。公立医院的“跨越”，在本质上，是从非营利向营利性医院的巨大“跨越”，是畸形的“跨越”，也是危险的“跨越”。这些年，医院积累了经营管理经验，增强了市场观念，提高了质量意识，重视了精细化管理，但缺少路径创新，主要是引进企业的做法，还没有真正探索非营利公立医院的经营管理。2005年以来，对公立医院的公益性千呼万唤，不见回头。利用既有资源谋求利益最大化，是一条基本经济规律。营利性公立医院一旦成为事实，形成一种力量，想要转变，就成为难题。对“公立医院跨越式发展”，不能完全否定，也不能完全肯定。“跨越式发展”的物质成果留在了城市，医院经历了市场的锻炼，营利性经营的经历留在了公立医院的发展史上，医院乱象看在内行人的眼里，看病贵的感受留在民众的心上。

各级政府逐步认识到保证公立医院投入的必要性与重要性。公民的基本医疗权利是不能进入市场交换的，公立医院不吃皇粮不是经营本领大，是政府民生政策的重大缺陷。前些年，政府财政重点用于基建投资，民生排不上位，安全可以理解。公立医院“跨越式发展”，具有时代性、阶段性。现在政府决定增加对公立医院的投入，是医改的重大政策设计。如果面对瘦弱的公立医院，给点营养，就会见效；而要把一大片肥壮的公立医院养起来，就成为财政难题。需要进行量化研究。不过，量化得出的数据，不一定总是符合真相。前些年，媒体经常公布医院亏损，近些年，又经常公布这里药价降低了，那里医疗费用下降了，而民众并不认可。数据的背后是概念，谁在用数据说话，具有倾向性。不能太重视行业利益，应该为医改进行量化研究。通过分析“跨越式发展”，认识这些年的医院运营与资金运动，衡量现状异化的程度，为公益性复归寻求参照。床位、患者与医生为医疗收入增长做了多大贡献，医疗收入在基建、设备与工资奖金上是怎样分配的，这些是关键数据。绘成时间曲线图，会显示如下趋势：门诊、住院、手术人数在逐年上升，但医疗收入攀升的幅度更大，结论是：平均医疗费用肯定在逐年增长。患者对医疗费用下降没有感觉，在数据上应该得到证实。要解析药品与检查这个跷跷板，揭露高额耗材的过度利用，对“过度医疗”创收贡献进行基本估算。我曾提出要“打开公立医院黑箱”，很多医改研究所与研究中心尚没有打开这个黑箱[4]。现在是医院等待拨款，医生等待增加工资，弄不好就是新的黑洞。应进行计算机模拟验证，演示财政拨款与过高医疗收入的置换过程，进行相互协调的顶层设计。完成这个设计不容易。有些地方仍在发热，要建亚洲第一、世界一流的公立医院，而已是借贷财政。宫殿与房子都是住人，民众不需要宫殿。世界上很少有哪个国家是用公立医院显摆现代化水平的。提高公立医院意识，非常重要。医改后，公立医院还可以跨越式发展吗？当然可以，不过，要有财政支持，符合区域卫生规划，符合公益性原则。

2 医院与医生：“跨越式发展”给医生以发展机会与福利，但要求医生完成创收指标

办医院就是办医疗，办医疗就是办医生。患者心目中的医院，就是给他看过病的医生。好医生的成长是需要条件的。“跨越式发展”为医生的成长提供了有利条件。医生的成长变快了，过去要10多年才会的手术，现在几年就会做了，专家们普遍变年轻了。医生的收入普遍增加了，是医院最早的有车一族。医生们对“跨越式发展”最大的的抱怨是太累，医生数量远远赶不上患者的增长幅度。一上午要看40多个甚至80个门诊患者，不敢喝水，不便上厕所，不停地讲话，不停地开处方、开单子，心中积累着烦躁与不安。几分钟看一个门诊，愧对患者，病看得不细，话说得不够，每天的查房与手术前后访视往往也是匆匆而过，为此，医疗纠纷增多了。在这种环境下工作，增大了医生的心理压力，对医生的职业心态产生了负面影响，对健康也不利，医生为“跨越式发展”付出了沉重的身心代价。

对医生最大的压力在于完成创收指标。再贵重的药物，再高新的检查，都通过医生的笔落实到患者。医生控制着患者医疗费用的水龙头，医院就要控制医生这个开关。上面反复要求医院对科室不要下达创收指标，能认真照办的很少。基建等着资金，员工等着奖金，怎么可能不努力创收。科室已成为相对独立的核算单位，实行二次分配，“收减支结余提成”是奖金分配的基本公式，创收指标怎么能不下到科室。有些指标已落实到人，许多医院规定，患者跑费、欠费由医生负担。医院之间的区别在于下达的方式，有的直接下达，有的用工作量代替，有的写在纸上，有的是口头约定。潜规则已胜过显规则。指标到人具有两面性，压力是肯定的，但完成指标的奖励与提成是实惠的，医生有些反感，但不反对。

确有极少数医生顶风抵制创收任务，拒绝开单提成。有的提出意见，有的投诉揭发。医院对这样的医生，处理起来不手软，因为涉及到了医院生存发展的命脉。人们同时发现，多数职工对受到不公正处理的揭秘者，同情的很少。

医生接受了创收任务，直接或间接地使医疗服务异化。高新技术是服务手段，也是创收手段；医生是服务者，也是创收者。服务保证了创收，创收维护着服务，医生在心理上常常是分裂的。医生从医学院校进入医院，很快就感觉到，医学这个专业、医师这种职业已经变味了。原先的生物医学把医院作为医疗车间，而营利性经营则把医院变成了名利场，大医院已不再是原来的医学圣殿。年轻医生在这样的医院工作几十年，影响了一代人。某市一家大医院，曾闹过“天价医疗费”，前不久又曝出ICU患者去世两天后，仍开出两万多元的药费单。什么样的医院陆续培养着什么样的医生。医改应该为医院减负，医院为医生减负，对医生的健康成长负责。

3 医生与患者：创收机制的替罪羊无奈地吃患者，伤医事件多是可怜人向无辜者展开报复

公立医院“跨越式发展”恶化了医患关系。在经济不发达的社会，无论中国外国，在简朴的医疗服务中，医患之间很长时间维系着慈善仁爱的关系。进入市场经济社会，交换关系强劲地进入医疗服务领域，患者对医生仍是依赖的，但逐渐增多了不信任，严重时发展为信任危机，对好医生也半信半疑起来。我国目前的医患关系，就陷入了信任危机，大师级的院士看病，也被人暗中录音。去过发达国家的都感到惊异：资本主义社会的医患关系竟然比我们好！其实并不奇怪，国际上曾有过调查，我国医疗的公正性、公平性排名很靠后。我国的看病贵、患者个人负担之重，超过了东南亚许多国家。看病贵的根源不在医生，但医疗服务的终端在医生，医生成为创收机制的替罪羊。市场经济初期尤其处于资本原始积累阶段，顾不上公平与公正，就是疯狂地扩张与赚钱。我国几年前此起彼伏的“强拆事件”，让人记忆犹新。发展中国家摆脱贫困都要经历这样的阶段，注定有些人、有些社会群体，要为发展付出代价，发展特别快的，要付出更多的代价。医患关系正是在“跨越式发展”的欢庆声中恶化起来的。

患者与医生本是陌生的，但不是市场上的陌生人关系，也不完全是那种注重私利的契约关系，应该是相互依赖的密切关系。世界上，除了亲人，只有医患之间才会暴露身体与思想，才能生死相托。公立医院进入医疗市场，医患之间有了交换关系，当转向营利性经营，虽然不能奢谈仁爱，但应做到公平与公正。取消药品加成，立即设立了医事费、药事费，开展优质护理，立即提高了护理费，是公平公正的。但过度医疗就不是公平公正的，其中包含着欺诈，甚至忽视安全。大大小小的医院开展心脏搭桥手术，死亡率竟相差十几倍。很多患者还在向往仁爱关系，但不是所有医生能够做到的，极少数医生的行为更令人惊异。2011年武汉市某大医院，发生了“差钱拆线”事件。一个餐馆农民工割伤了手，做了50分钟的清创缝合手术，要求交费1830元，患者只有1000元，当下医护人员提出：要么交钱，要么拆线！患者无奈地要求拆线。医生硬是看着伤者咬牙咧嘴，把缝线一根根拆掉。后来又去另一家医院，花了800元，缝了8针[5]。医院虽有硬性的控费规定，但遇到这种情况，应该请示。这样的医生还像“羊”吗？控费规定把医生压得变了形，医生被停职，成了可怜的替罪者。

近几年频发的伤医事件，表明医患关系已恶化到了顶点。有关部门联合做出了严惩医闹的规定，警力进驻医院。不过，冷静下来分析，伤医事件与一般刑事犯罪有很大不同。伤医多起因于对医疗效果不满意，最终纠结在医疗费用，服务态度往往是引爆点。这些人有犯罪前科的很少，有些人倒像是可怜人。初期，他们对经治医护人员不满意，后来怨恨所有穿白大衣的人，向无辜者展开了报复。善良的医生护士看到凶手过来了，还在问：我能帮您做些什么？凶手是应该严惩的，但民众对弱者的同情是存在的。严惩可以震慑和教育一些人，但无助于根本改善医患关系。

需要运用社会学知识研究患者这个群体。现代营销学树立了“以顾客为中心”的理念。有些商家甚至提出“顾客永远是对的”。医疗服务中“一切以患者为中心”的理念正在深入人心，但“患者永远是对的”，能这样讲吗？患者群体是社会人群的缩影，是复杂多样的。通过医疗纠纷、医闹与伤医事件，医院与社会都在深入认识患者这个群体。支付能力不足，要求享用高新技术，享用过后又不想支付费用，稍有不满意，就出手伤人，这样的患者已不罕见。“以患者为中心”的本意是什么，医院在哪些方面能做到，哪些方面做不到，在哪些方面会有误解，应如何预防，如何处理，需要认真思考。从医德伦理层面、医疗规则层面到民法刑法层面，应该是一个什么样的过程。要不要提出“以明事理的患者为中心”、“以患者的合理需要为中心”？美国医院已走过了不发达到发达的过程，经历了医患关系冷冷热热的变化，但至今仍坚持“以患者为中心”，肯定了这个口号的长远意义。我国处于初级医疗市场时期，如何处理好不够文明的医生与不够文明的患者的关系，是一个需要深入研究并正确处理的问题，应该把对医院的生态研究与对医患的心态研究结合起来。应该注意保护医务人员，要肯定医院的贡献，肯定医护人员的贡献。我国是13亿人口的大国，海量的门诊与住院患者，每天一个一个地接待，夜以继日地坚守岗位。多数患者对看病贵不满意，但多数患者对医生护士是满意的，许多患者的心中都有一生不会忘记的救命恩人与温情细心关照过的护士，医务人员始终是人民健康的守护神、生命的捍卫者。浙江省山区的一个麻风医疗部，半个世纪来，数千名患者康复出院，医护人员守护着他们，有4位获得了马海德奖，一位获得南丁格尔奖。2014年5月，在人民大会堂为他们召开了先进事迹报告会，彰显了“以患者为中心”的永恒价值[6]。应该通过医改努力改善医患关系。

结语：公立医院畸形的“跨越式发展”必须尽快真正刹车，医疗系统需要开展群众路线教育实践活动，以思想整改带动医改。

党的十八大三中全会明确，深化改革的总目标是“完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化”。医改应该加强对公立医院的治理。以上谈到的三个根结中的种种现象，是人所共知的，但很多人避而不谈，或避重就轻。我20多年的努力，在于从医院现存问题中找到一个纲，从现象达到本质，这个纲就是“跨越式发展”。对“公立医院跨越式发展”需要认真治理，这是一个肯定中有否定、否定中又有肯定的治理过程。不是呼唤公立医院向公益性回归，而是封堵营利性经营，清理“三个过度”，制订《公立医院管理条例》。治理中需要加强科学管理，强化标准化管理，严格全面质量管理，认真推行临床路径。投入到位、教育到位、监管到位，建设真正的公立医院。

为了教育到位，要认真落实十八届三中全会精神。全国正在开展群众路线教育实践活动，应深刻领会，为什么把深化改革与教育实践活动结合起来，习近平总书记为什么用几天时间亲自参加一些常委班子的民主生活会。公立医院改革同样需要思想教育开路，纠正行业不正之风，也需要批评与自我批评。医院领导与医生是医改的推手，也是受教育者。医生不是官员，但对患者掌握着医疗资源的分配大权，不受教育是不行的。对患者也要进行“尊重医务人员，爱护医务人员”的教育，在社区展开文明就医教育，制定“文明就医守则”。在医疗行业、在医患之间，培育与践行社会主义核心价值观，对公立医院的健康发展具有决定意义，对改善医患关系具有决定意义。

我国社会主义市场经济体制已初步建立，但市场秩序不规范，党的十八大为完善社会主义市场经济体制正在迈出新的步伐[7]。公立医院作为一种公益性组织，在市场经济中主要由政策环境与经济条件决定着命运。现今环境与条件正在起变化，应该掌握好自己的命运，勇敢乐观地投入医改，在实践中经受考验。

[1] 阎惠中.医院在夹缝中探索改革之路[J].中国医院管理,1986,6(5):17-20.

[2] 阎惠中.大医院过度扩张与医疗行业的社会使命[J].医学与哲学,2007,28(7):15-17.

[3] 阎惠中.论大型公立医院的生态危机——“三个过度”支持的跨越式发展不可持续[J].中国医院,2010,14(9):19-22.

[4] 阎惠中.扩展医改视野，打开医院黑箱[J].中国医院,2013,17(3):21-25.

[5]“差钱拆线”伤了谁的心[N].湖北日报,2011-08-11（14）.

[6] 寂静的村庄,美丽悄然绽放[N].健康报,2014-05-16(7).

[7] 习近平.关于《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》的说明[J].新华文摘, 2013(23):1-6.

Defining public hospital excessive development as a breakthrough —— solving 3 difficulties in healthcare reform

YAN Huizhong// Chinese Hospitals. -2014,18(10):13-16

public hospital reform, excessive speed development

Under the precondition of lack of government input, it is disordered that public hospital gets excessive development. The excessive development has given patient advanced medical care but added patient’s economic burden. It has given doctor’s opportunities on discipline development and welfare but directly linked with income he made for hospital. Doctor is the scapegoat of hospital operation mechanism. The worsening doctor and patient relationship is the revenge from the wretch to the innocence. Professional education may be the breakthrough on breaking the 3 circles and promote healthcare reform healthy development.

2014-07-10](责任编辑 郝秀兰)

①中国人民解放军76140部队，541001 广西桂林市西山路8号大院

阎惠中：广州军区联勤部原研究室研究员，全军第二届医院管理学会副主任委员

E-mail：718413244@qq.com