张介宾处理医患关系的特点及其现实启示

张俊义

张介宾处理医患关系的特点及其现实启示

张俊义

（首都医科大学燕京医学院公共教学部，北京 101300，jyz0819@sina.com）

明代医学家张介宾在处理患者关系方面具有如下特点：摄生为医学首务，不贸然诊治死证疑证，任医如任将忌猜疑，明白治病是艰难涉险的过程，鼓励病患树立信心等。将其中涉及到医患关系的几个基本问题，引申至当前现实中，分析了其在医疗公益性与营利性之选择、医生处置权与患者同意权之对立，医疗受益与风险之冲突中的应用，以助我们把握医患关系的底线，找到良好医患关系的起点。

张介宾；温补学派；医患关系；现实；底线

张介宾是明代医学家，是温补学派代表人物。其在医学著作《景岳全书》中记录了很多自己为患者治病的医案，不仅从医学学术角度进行记述，而且多有针对治病过程遇到的各种问题阐发议论。从这些议论中，我们可以大致了解他与患者之间所形成的医患关系的一些特点。

1 张介宾处理医患关系的特点

1.1 医非小道，摄生为首

张介宾曾因言“医虽小道”而受异人怒叱为“非知医者”，从此他谨记其训：医道大矣，乃“神圣之首传，民命之先务。”［1］78而民命的根本在于保定先天之元气，因而张介宾在《类经》中把“摄生”列为生死大事十二类之首。［2］自序①摄生需要条件。张介宾生活在明朝后期，当时封建剥削深重，大灾连省连年，民众生活痛苦不堪，正所谓，“儿女啼饥号寒，父母吞声饮泣”。［3］799这些社会状况在《景岳全书》的字里行间多有反映，如“今人虚弱者多，强实者少”；［1］285“今人多以劳倦”；［1］375“以胃强阳盛之人，……，而此辈极少。以胃弱阳虚而因寒伤脏者，此辈极多”。［1］518张介宾正是因为善用熟地救治饥民而被人们尊称为“张熟地”。［4］93这也是他在治疗学上主张温补、反对滥用攻伐的社会原因。虽说只有阴阳平衡，人才能健康，而张介宾从医疗实践中却侧重地提出了“人之大宝，只此一息真阳”［2］799的观点。 他说，“阴以阳为主，阳以阴为根”，［2］800所以他在治疗方法上侧重培补元阳，即使滋补真阴也是为了护住元阳之根，而反对“滥用苦寒之剂伐人阳气”之治法。②知命者谨于微。［2］25张介宾认为，人们在生活中所疏忽掉的东西往往很细微，但造成的危害却很大，即“病者多以后天戕及先天”。［5］49因此他在论述各种疾病的诊治时，常常先分析疾病产生的原因。他劝告自珍者，在“神”，速宜舒情知命，力挽先天；在“形”，合乎天以葆其真，不劳名利，不耽酒色。在这些苦口婆心式的言语中我们感受到的是普济者的慈悲之心。

1.2 但见死症疑证，不敢妄施治疗

张介宾在《景岳全书》中专门用一卷的篇幅（第37卷）从神气、阴阳、脉色等方面总结以往经典或医家关于死证的论述。在其他各卷中他还多次论及各种死证，如在“脉神章”、“伤寒典”、“非风”（即中风，意为非风感风寒所致）、“麻疹”、“痘疮”等都有详细论述。张介宾认为，医者必须对各种死证清楚掌握，以保证自己在医疗实践中知所进退。例如，他在《死脉歌》中用诗歌形式概括了六种死脉证，并寄语医家，“六脉一见休下药”。［1］110在伤寒死证中，他明确地说，“但见死证……切莫下药，虽至亲浼恳，亦不可治。”他劝告医家，一旦遇到这种情况，勿侥幸图全，以免咎归于己。［1］86-188

对于一些疑证，张介宾明确表示自己没有把握，不贸然为患者施治。如，他每逢“疠风”证，皆“不敢强以为知，而妄施治疗，亦不敢强言治法，以惑后人”。［1］774他虽然认定岭南乃“阳气外浮之乡，必内多真寒，而外多假热”，以致瘴疫多行，但他也坦言，“予未经其地，此不过亿度之见耳”。［1］314这应该也是当时医家对待疑证的常规做法。如，张介宾在记述自己识破诈病案例时提到，在他之前被邀请来的几个医者面对诈病者时，因“见其危剧之状，皆束手远避，防为所累也”。［1］775此外，他在指出痘疮变幻百出，只有目力心思俱全的医家才能进行有效诊治后，质问当时一些医者说，“设有不能而强以为能，则致害于人，获罪于天，能无畏乎？”［1］979

1.3 患者任医如任将，忌猜疑不定

张介宾忠告患者，一忌浮言，二知真医。患者一旦选择了医家，应对其充分信任，对其治疗要积极配合。如果对医家将信将疑，摇摆不定，必将贻误治疗时机。如，张介宾曾为沈姓患者治吐，断为胃气内伤，元阳垂绝，遂令速用人参、姜、附，但该患者却听取了另一医者以童便去内火的建议，结果“呕吐不止而命随继之矣”。［1］168一名年近三旬陈姓男子，素不节欲，致环跳酸痛，张介宾认为病情可畏，恐生痈毒，患者不信却用庸医的散风清火药，病情加重后，张介宾劝其速用托补以救根本，患者又不信复用清火清毒剂，终至大溃而危，虽“痛悔前失”，却“已无及矣”。［1］1152有时患者对张介宾是信任的，但在具体治法上存有偏见。张介宾在这种情况下不得不坚持自己的专业判断，不轻随患者之意。如，张介宾治三岁小儿吐蛔证，不听小儿之父“先逐此虫”的恳求，而用温补复元之剂，结果小儿“脾胃日强”，“化虫之源”也被拔去。［1］471一病妇疑因食用牛肉致病而请求去之，张介宾竟“佯应之”，却培补如前，患者得愈。［1］532更有甚者，张介宾为张侍御治背疮，因患者固执于自己素有痰火而不受参、术之补，遂“阳以败毒之剂与视之，而阴以参、芪、归、术、姜、桂之剂与服之”，［1］1105患者痊愈。

1.4 虽圣手施治，尤惧悔跌宕

作为医术全面而精湛的一代医学家，张介宾仍然很坦诚说出自己的局限之处：①存在没有多大把握的病证。张介宾自言“治恐惧者，十不得其一二”：［1］414在得到万密斋的有关痘疹的医学著作之前，张介宾面对凶危之疹只能感慨，“余实怅之”。［1］959②张介宾曾治疗过两个锁喉风证患者，皆无效而殁，他虽建议后人若再遇此证“恐非独参汤绝不能救”，但仍坦承，“此终身之疑窦，殊自愧也”。［1］611③不少成功医案也曾陷入“山重水复疑无路”的窘境。在食停小腹新案中，张介宾在几番努力之后无奈感叹，“斯时也，余计穷矣”；［1］572在为病患治因食滞气痛胀时，他也曾处于“无计可施，窘剧待毙”［1］516状况。④在为自己或至亲治病中同样险象环生。张介宾三十多岁时肛门前骨际皮里长出一粉瘤，他从一开始“不以为意”到最后决定“乘醉自刺之”，经历了近两年时间，此间他经历了“抱忧殊甚”、“莫敢妄动”、“予甚快然”而又“大惧大悔”［1］1186的心理煎熬过程。此外，张介宾还为自己的长子和少子分别治疗过背疽与吐泻，在其间，他曾“危惧之甚”，［1］1112甚至“含泪静坐书室”。［1］941

1.5 患者虽“自分必死”，医者反“慰以无虑”

对自身疾病严重性的忧虑远超出对医家医术的预期，这是张介宾的医案中患者们一般的就医心态。如，在下消不寐新案中，患者周某病情严重，乃至“自分必死”，张介宾为其诊断后，“知其胃气尚存，慰以无虑”，［1］阴阳并养乃得愈。在金孝廉因劳倦思虑致伤脾气案中，患者也先“自分必死”，［1］426后喜得痊愈。正是在患者这种就医心态中，张介宾能更自如地施展医术，击退病魔，他甚至因此收获宝贵的友谊，如曾患喉痹而水饮难入的王蓬雀被张介宾治愈后，感其再生，“遂成莫逆”。［1］642

2 现实启示处理医患关系需严守底线

医患关系需要包括医患双方在内的社会各方面共同努力才能不断发展与完善。我们从张介宾处理医患关系中获得了一些有益的启发：不管现实情况有多复杂与特殊，必须在严守底线的基础上处理医患关系。现实中医患双方突破底线的行为是少数，但其对整个医患关系的损害却巨大。因此，我们应从医疗机构、医生和患者以及医疗技术的风险，三方面应守的底线思考这样的行为。

2.1 医疗机构营利性的底线

医疗机构既有公益性的也有营利性的，前者旨在提供基本医疗卫生服务，后者侧重提供特需医疗卫生服务。纯粹的公益性体现在医院和医生在医疗服务中唯一考虑的是如何更好地恢复患者的健康，而不必被自身经济利益问题所左右。但是，即使是在公益性医疗机构里，目前也由于存在公共财政投入不足、自身定位不清晰等问题，在其所开展的医疗服务中，公益性与营利性仍是人们必须面对的一对基本矛盾。但是，即使在这一矛盾还未获得更好的解决的情况下，医生无论倾向于采用费用高还是费用低的治疗方式，首先从医学判断上是否与患者恢复健康的目的相一致，这是在医疗公益性与营利性之间的底线。我们从张介宾的医学著作中发现，最有益于患者的健康与经济利益的方法，被他列为医学的首务。在疾病治疗上，他批评最多的是庸医误人的问题，很少提及谋取私利而损害患者的事情，其中少有的一次是他责骂一个为图重谢而故为哼讶之声的稳婆为“奸诡之妇”。［1］对于医院或医生来说，无论何时，都应坚守职业道德。

2.2 医生处置权与患者同意权的底线

患者行使就医权时，医患关系便确立了。医方无正当理由不得拒绝患方的就医请求，特别是对于急危患者，医疗机构“应当立即抢救”，［7］79医师“不得拒绝急救处置”。［7］46这与张介宾生活的时代，医者对死证疑证可以“力不能及”为由拒绝施治的做法不同。这其中除了病人权利的提升与医事法律的完备之外，还有医学科学的能力保障因素，简言之，今天的医疗服务关系的责任主体是医疗机构，能力主体是一个团队、乃至整个医学界，而古时的医疗服务关系，责任主体与能力主体都是医者一人。所以，古代医者的做法是可以被理解的。

医生处置权一般分为两步，第一步是医生对就医患者进行诊断并提出治疗方案，第二步是治疗方案在得到患者知情同意后对患者实施治疗。在医生处置权的第一步中，医生的专业判断（当然各种检查需得到患者配合或知情同意）不受患者意见所左右；而第二步不能在患者不知情不同意的情况下进行，《侵权责任法》第五十六条规定的因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的［7］情形除外。而在当前的医患关系中却出现了医生处置权第一步中的专业判断，如处方权受到了人为干扰的现象。如深圳某医院医生因根据患儿病情不建议输液治疗而遭到患儿父亲多次掌掴。［8］患者或患者亲属要求医生开具违背其专业判断的处方，这越过了医生处置权与患者同意权之间的界限，而使用暴力则是突破底线的行为，理应受到法律的制裁。

2.3 医疗受益与风险之间的底线

人类的科学技术虽然取得了巨大的进步，但当面对人的生命健康问题时，依然显现出许多不足。即使医术再高明，也不可能做到对每个患者的病情了如指掌，对其治疗方法信手拈来。在张介宾的时代，患者对生命的敬畏与对医家能力的适度期待，是一种符合事实的心态，抱持这种心态的人可以接受这样的道理：医疗服务关系是一种带有一定风险过程的服务约定，而非以结果承诺为要件的承揽合同。而在现代，大量的过度承诺与虚夸的非法医疗广告，不恰当地拉高了患者对医学技术的预期，使得今天很多患者的就医心态逆转为：对自身身体状况的盲目自信与对医学技术的过高期待。除了一些因医护人员存在主观过失或明显与“当时的医学水平”［7］不相应的医疗行为导致的患者人身损害之外，很多围绕医疗结果的医患冲突“归因于双方疗效期待和医学功能理解上的巨大落差”［9］10人们似乎觉得不健康的生活方式不应导致丧命，抢救无效就是医生的问题，于是便群情激愤地打砸医疗机构、伤害医务人员，［10］更有甚者，有患者仅因感觉手术效果不佳就会残忍地杀害医生。［11］这不仅是医患关系的底线被突破，更是人的道德底线被突破。

［1］ ［明］张介宾.景岳全书［M］.李继明，王大淳，等，整理.北京：人民卫生出版社，2007.

［2］ 李志庸.张景岳医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999.

［3］ 南炳文，汤纲.明史［M］.上海：上海人民出版社，2003.

［4］ 丛书编委会.中国医学文化博览［M］.北京：外文出版社，2010.

［5］ ［清］黄宗羲.黄梨洲文集［M］.北京：中华书局，1959.

［6］ 民营医院又坑人：一个手术变三个 几百元忽悠成万余元［EB/OL］.http：//news.xinhuanet.com/ local/2014-03/25/c_119927931.htm，2014-03 -25.

［7］ 中国法制出版社.医药卫生法律·法规·规章［M］.北京：中国法制出版社，2010.

［8］ 不建议输液，医生遭掌掴［N］.南方都市报，2014-02-04（AA05）.

［9］ 王一方.中国人的病与药［M］.北京：当代中国出版社，2013.

［10］ 浙江温岭箬横镇发生一起非正常死亡事件 医院领导被打伤［EB/OL］.http：//society.people. com.cn/n/2013/1216/c1008-23855973.html，2013-12-16.

［11］ 没有赢家的医患“血案”——浙江温岭杀医案反思［EB/OL］.http：//news.66wz.com/system/ 2014/01/27/103979666.shtml，2014-01-27.

〔修回日期2014-11-30〕

〔编 辑 李恩昌〕

ZHANG Jie-bin's Point of View on Doctor-patient Relationship and Its Realistic Enlightenment

ZHANG Junyi
（Yanjing Medical School of Capital Medical University，Beijing 101300，China，E-mail：jyz0819@sina.com）

The characteristics of the relationship between themedical scientist ZHANG Jie-bin in the Ming dynasty and his patients is that the primary task ofmedical science is the regimen，and not to cure of the diseases which inevitable causing the death and which the doctors are not sure of，and no suspicion in choosing a doctor such as appointing a general，and treatment is a difficult venture，etc.They are involved in several basic problems of the general relationship between doctors and patients.The author also nalyzed themedical doctor selection，disposition of public welfare and profit-making and patient consent，medical benefit and risks of conflict，the application of in order to help us grasp the bottom of the doctor-patient relationship，find the starting point of a good doctor-patient relationship.

ZHANG Jie-bin；Warm-recuperation School；Doctor-patient Relationship；Reality；Baseline

R-052

A

1001-8565（2014）06-0848-03

2014-03-31〕