多排螺旋冠状动脉血管造影对老年先天性冠状动脉变异的诊断价值

崔书君 杨 飞 朱月香 刘 昭

(河北北方学院附属第一医院CT室,河北 张家口 075000)

先天性冠状动脉变异一般情况下无临床症状，但少数可引起心肌供血不足，导致心绞痛、心肌梗死、心律失常或猝死〔1〕，因此及早发现和预防具有重要的临床意义。以往诊断主要靠冠状动脉血管造影(CAG)，但接受此项检查的患者较少，所以先天性冠状动脉变异的发现率不高〔2〕。多层螺旋CT(MSCT)及其后处理技术可更快地扫描和更薄的扫描层厚而获得更加清晰的图像，能清晰显示变异血管的起源、走行及终止。本文探讨MSCT在诊断和评价冠状动脉变异中的价值。

1 临床材料

1.1对象 对2008年10月至2010年12月临床诊断或怀疑冠状动脉疾病、瓣膜疾病或体检患者的MSCT资料进行回顾性分析，发现冠状动脉变异13例，其中男8例，女5例，年龄60～85(平均66.5)岁；1例体检发现心动过缓，1例心律不齐，余均由于胸闷、心悸就诊。

1.2CT扫描方法 均签署知情同意书。扫描前禁食8 h以上，心率>70次/min且血压不低者给予美托洛尔50 mg口服；扫描前训练患者呼吸，使其能够很好地配合屏气。采用TOSHIBA Aquilion 型64排MSCT机结合心电门控采集图像，扫描参数：准直器64 mm×0.5 mm，螺距11.2～14.4 mm，管电压135 kV，扫描速度每圈400 ms，扫描范围为气管分叉下至膈下2.0 cm。扫描采用SureStart模式，触发点置于主动脉根部，阈值为200 Hu。扫描期间患者屏气，扫描时间为5～10 s。于肘静脉套管针固定，采用双筒高压注射器，扫描过程中同步记录心电图。均使用碘佛醇(320 g/L)，流率4.5～5.0 ml/s，造影剂总量80～90 ml。

1.3图像后处理 获得原始数据后常规以75% R-R时相进行重建，若图像质量不佳则选择最佳的相位进行重建；对于心律不齐者可应用心电图编辑软件进行重建。把所得数据传至工作站进行图像后处理，行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容积再现(VR)和血管探针等后处理，对于斑块形成者测定其直径狭窄率。所有图像由2位有经验心血管CT 诊断医生分析冠状动脉起源、走行与终止情况及心内外结构情况，如有差异则相互讨论取一致的结果。

1.4结果 检出冠脉开口起源异常11例：其中左冠状动脉高位开口2例，开口于左冠状窦上方升主动脉；左冠状动脉异位开口1例，开口于无冠窦与左冠窦间，走行于左房与主动脉之间；右冠状动脉异位开口1例，开口于左冠状窦上方升主动脉；前降支异位开口于右冠窦1例，走行于右室流出道前缘，分布于前室间沟；回旋支直接开口于左冠窦1例，回旋支异位开口于右冠状窦1例，经左心房与升主动脉间穿过；右冠状动脉起源于左冠窦4例，经主动脉根部与右室流出道之间右行达右侧房室沟下行。冠状动脉瘘1例，动脉圆锥支沿右室流出道、肺动脉迂曲上行左行至肺动脉根部，与肺动脉交通；冠状动脉瘤1例，右冠状动脉开口处及中段冠状动脉瘤形成；其中合并心肌桥-壁冠状动脉1例，为前降支；合并副冠状动脉1例，即动脉圆锥支直接起源于右冠窦。

2 讨 论

2.1冠脉起源和分布异常 若冠脉起自对侧窦、后窦、窦底部(低位开口)、窦管嵴上方1.0 cm以上(高位开口)或肺动脉，均为起源异常，常常伴近段血管走行异常，如果起源异常的血管走行于主动脉与肺动脉间，在剧烈运动时或并发先天性心脏病时，冠状动脉近端主干发生狭窄痉挛、缺乏侧支循环时，可以继发性地引起心室纤颤及心肌缺血，甚至发生心源性猝死〔1〕。异常起源的血管开口常常较小，与起始部呈锐角或切线位，也易引起心肌缺血。副冠状动脉：动脉圆锥支直接开口于右冠窦，一般不引起血流动力学改变，其临床意义在于指导临床手术，避免损伤。

2.2冠状动脉瘘 约占先天性心脏病的0.27%～0.4%，占整个冠状动脉畸形的13%〔3〕。多为右侧冠脉与右心系统(右心房、右心室、肺动脉)瘘。右冠状动脉因右室高压力负荷易形成瘤样扩张，其血流动力学改变与瘘口部位及大小有关，瘘孔较小的临床可无任何表现；瘘口较大者因瘘口注入心腔位置不同临床表现不同，瘘口位于右心系统或肺动脉时，可产生轻度肺高压的表现，瘘口位于左心系统，可增加左心负荷，使相应心室扩张肥厚。同时，由于正常冠状动脉血流减少，剧烈运动或心脏疾病时，心肌容易缺血缺氧，甚至发生心肌梗死乃至猝死〔4〕。

2.3冠状动脉瘤 是冠状动脉局部或弥漫性扩张，直径超过相邻正常冠状动脉的1.5～2倍，比较少见。扩张的血管血流缓慢，容易发生血栓，可出现血管痉挛，导致心肌细胞缺血缺氧，表现为心绞痛和心肌梗死。MSCT能很好显示冠状动脉瘤的部位、大小、形态及范围〔5〕，可以无创性诊断冠状动脉瘤。

2.4心肌桥-壁冠状动脉 心肌桥多发生于左前降支中段，壁冠状动脉由于在收缩期受压，局部发生高切应力的变化，较少发生动脉粥样硬化，而其近侧段冠状动脉易形成粥样硬化，其原因可能是收缩期侧压力增高及涡流形成所致〔6〕。

2.5冠脉畸形影像学检查比较 CAG一直是冠脉病变诊断的金标准，但为有创性检查，费用较高，限制了其临床应用，因此冠脉变异多为考虑其他病变行CAG检查时发现，而常规插管及造影体位有时难以显示其形态，易漏诊。另外CAG只能提供造影血管的二维图像，不能显示与周围结构空间解剖关系；如果插管位置不准确，常误诊为该支血管的闭塞或缺如〔4〕。显示16排MSCT检出的冠脉变异后经CAG检出率仅有53%，限制了CAG对冠脉异常诊断的使用〔7〕。所以先天性冠脉畸形的检出率较正常低。CAG只对位置较深的深部心肌桥显影较好，而对浅表型心肌桥检出率低。经胸超声心动图或经食管超声心动图可显示异常冠脉的起源及伴发的心脏其他畸形，但受检查者经验影响较大，并且受到声窗及视野的限制，对变异血管的全面观察较困难。磁共振成像(MRI)对冠脉主干近段的显示较好，但扫描时间较长，易产生心脏及呼吸运动伪影。

MSCT具有较高的时间分辨率，能在很大程度上克服心脏搏动及呼吸运动的伪影，可以获得质量较好的冠状动脉图像。本研究显示心率控制合适后，图像均能满足诊断需求。MSCT Z轴的薄层扫描，使各向同性成为可能，任意平面重建图像质量与横断图像相同。MPR、CPR、最大密度投影(MIP)及血管探针可反映与周围结构的二维关系，同时显示管壁斑块、钙化及管腔狭窄的情况，VR三维图像旋转多角度观察，清晰显示了变异血管的起源、行程、终止及与周围结构的关系，使外科医生对畸形的血管有了直观的认识，有利于指导手术方案的制订及CAG插管操作。MSCT的缺点是患者接受较大的X线辐射，但随着新技术的采用。

3 参考文献

1Pannu HK，Flohr TG，Corl FM，etal.Current concepts in multi-detector row CT evaluation of the coronary arteries:principles，techniques，and anatomy〔J〕.Radiographics，2003;23:S111-25.

2Kim SY，Seo JB，Do KH，etal.Coronary artery anomalies:classification and ECG-gated multi-detector row CT findings with angiographic correlation〔J〕.Radiographics，2006;26(2):317-33.

3Datta J，White CS，Gilkeson RC，etal.Anomalous coronary arteries in adults:depiction atmulti-detector row CT angiography 〔J〕.Radiology，2005;235(3):812-6.

4欧陕兴，李小荣，彭光明,等.先天性冠状动脉变异的双源CT冠状动脉成像〔J〕.中国医学科学院学报，2010;32(6):690-4.

5毛定飚，滑炎卿，张国桢.MSCT诊断冠状动脉瘤一例〔J〕.放射学实践，2005;20(5):409.

6Bourassa MG，Butnaru A，Lesperance J，etal.Symptomatic myocardial bridges:overview of ischemic mechanisms and current diagnostic and treatment strategies 〔J〕.Am Coll Cardio，2003;41(3):351-9.

7Shi H，Aschoff AJ，Brambs HJ，etal.Multislice CT imaging of anomalous coronary arteries〔J〕.Eur Radiol，2004;14(12):2172-81.