小儿遗尿辨治八法

翟文生 梁 丽 杨 濛*

1.河南中医学院第一附属医院儿科医院，河南 郑州 450000;2.河南中医学院2011级硕士研究生，河南 郑州 450000

遗尿是指5岁以上小儿睡中小便自遗，醒后方觉的一种疾病。为小儿常见病，其发病率在5%～10%之间，轻重不一，病程不一，部分患儿临床反复发作，缠绵难愈，治疗困难，也有持续多年至青春期自愈者。中医治疗本病有较好的疗效[1]。中医治疗本病重在辨其虚实寒热，对此我们在积累了二十余年的临床经验基础上，形成了较为系统的辨治方法，现总结如下。

1 温肾固摄法

肾主水，与膀胱相表里，故遗尿主要与肾和膀胱功能失司密切相关。《内经》曰:“膀胱不约为遗溺”。《诸病源候论·杂病诸候·遗尿候》曰:“遗尿者，此由膀胱冷，不能约于水故也。……肾主水，肾气下通于阴，小便者，水液之余也，膀胱为津液之腑，既冷气衰弱，不能约水，故遗尿也”。肾气虚弱，命火不足，下元虚寒，不能制约水道而致小便清长，频频尿床。临证多伴尿量多而清，天冷次数增多，面色苍白，腰酸膝软，舌质淡、苔薄，脉沉迟无力。治以温补肾阳、固摄止遗，方用菟丝子散合缩泉丸加减。

2 补脾益肾法

脾为后天之本，主运化水液，肾主水液，脾肾功能正常，则水液固摄有权，气化有序。《本草思辨录·干姜》云:“岂知金生于土，土不温者上必虚，上虚则不能制下，其头眩多涎唾者上虚也，遗尿小便数者下虚也，而皆由于中之不温也。”小儿多因乳食不节，失于调养，导致脾肾虚弱，水液代谢紊乱而发生遗尿。临床多伴见面色晄白、神疲乏力、畏寒肢冷、纳少便溏、或五更泄、舌淡苔白、脉沉弱无力。治以温补脾肾，方用金匮肾气丸加减。

3 清热利湿法

遗尿之湿热多来源于肝胆，肝主疏泄，肝的疏泄功能有调畅气机、通畅血行、通利水道的作用，而且足厥阴肝经环阴达腹，与膀胱密切相关。故若肝失疏泄，气机郁结，郁久而化热，肝木乘脾，导致脾的运化失常，而湿邪内生，并与热交结，湿热下注于膀胱，致使膀胱开合失司而发为遗尿。临证多伴小便短黄，气味臊臭，性情急躁，夜梦纷纭或磨牙，手足心热，面赤唇红，口渴饮水，甚则目睛红赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。采用清热利湿之法，方用龙胆泻肝汤加减。

4 交泰心肾法

心主神明，肾主水液，若心火不能下降于肾，肾水不能上济于心，致心肾不交，传送失度，水液排泄不能由心所主、受肾封藏，导致遗尿。《寿世保元·遗溺》云:“夫尿者，赖心肾二气之所传送，膀胱为传送之府。心肾气虚，阳气衰冷，致令膀胱传送失度，则必有遗尿失禁之患矣。”临证多以白天玩耍过度，夜间梦中自遗为特点。多睡眠不实，梦中遗尿，不易唤醒，或唤醒后神识恍惚，心烦急躁，或五心烦热，舌质红，苔薄少津，脉沉细。治以清心安神，交通心肾，方用导赤散合交泰丸加减。

5 补中益气法

《金匮翼》指出:“肺脾气虚，不能约束水道而病不禁者。”肺气虚则治节不行而水道制约无权，肺气有赖于脾养，中气不足，肺气也虚，治节无能，固摄无权，膀胱不约，津液失藏，故小便自遗[2]。正如《杂病源流犀烛》所言:“脾虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”多见夜间遗尿，日间尿频量多，面色少华、神疲乏力，少气懒言，纳呆，大便溏稀，自汗出，易感冒，舌淡苔薄，脉沉细无力。治以补中益气，佐以固涩。方用补中益气汤合缩泉丸加减。黄芪既善补脾肺之气，又擅升举阳气;升麻、柴胡升提中气为主要药物，不可或缺。

6 醒神开窍法

《类证治裁·卷三》曰:“脑为元神之府”，人体的一切神气活动都受其所主，临床上不少患儿遗尿时酣睡朦胧，尿意至而不觉醒，甚至屡唤不醒，实为痰浊蒙闭清窍，上窍失司，不能治下，而致自遗[3]。多见睡中经常自遗，甚者一夜数次，尿清而长，或伴智力低下，夜寐沉睡而不易唤醒，舌苔白厚腻，脉滑或缓。治宜涤痰开窍、醒神止遗。此法在遗尿治疗中应用最广，多结合其他治法应用，临床往往加用远志、菖蒲、郁金三药以体现开窍醒神之法。

7 宣肺缩尿法

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肺主治节，通调水道，当肺主行水的功能失常后，水液代谢紊乱，影响膀胱对尿液的贮存和排泄功能，膀胱失司，则可发生遗尿。明·张介宾在《景岳全书·遗溺》中云:“盖小水虽利于肾，而肾上连与肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者，必须治气，治肾者，必须治肺。”故遗尿治疗中宣肺缩尿法也很常用，可明显提高临床疗效。此法应用时麻黄往往被重用，因麻黄入肺与膀胱经，可宣降肺气，通调水道，使膀胱气化功能得以恢复，开合有度，遗尿自止。现代医学研究认为，麻黄中主要成分麻黄碱能兴奋大脑皮质和皮质下中枢神经，引起神经兴奋，同时能增强膀胱括约肌的张力，使睡眠深沉，不易叫醒的患儿夜间排尿时易惊醒[4]。

8 缩泉止遗

膀胱与肾由足太阳膀胱经和足少阴肾经相互属络而构成了表里关系。其主要生理功能是贮存和排泄尿液。《杂病源流犀烛·小便闭癃源流》云:“膀胱者，水泉所藏，虚则不能收摄，而溺自遗也。”《证治汇补·下窍门·遗溺》云:“睡则遗尿，此为虚症，所以婴儿脬气未固，老人下元不足，皆有此患。”缩泉止遗为治疗遗尿之平法，遗尿不论何因所致，均通过膀胱不约而发病，所以此法多与其他治法结合应用。临床多选海螵蛸、桑螵蛸、金樱子、覆盆子、益智仁等固涩止遗之品，与其他方药合用以提高疗效。

9 典型病例

田某某，男8岁，于2012年10月就诊，诉间断遗尿3年多，平日神疲乏力，少气懒言，尿多而清长，发育迟缓，身材瘦小，多畏寒肢冷，每于天气寒冷之时遗尿多发。诊时面色少华，舌淡苔白，脉沉迟无力。中医辨证属肺脾气虚，下元虚冷。治以温补肾阳、益气健脾之法，应用自拟遗尿方。处方:桑螵蛸10g，海螵蛸10g，黄芪20g，升麻15g，山药15g，覆盆子15g，益智仁15g，补骨脂10g，麻黄6g，白芍20g，乌药10g，甘草6g。患儿服药6剂后遗尿次数大为减少，睡眠质量提高。原方6剂后夜间遗尿基本消失，观察一个月偶有发作，依原方去麻黄、乌药，加菖蒲12g、太子参15g、五味子10g，又服用6剂后痊愈停药。

遗尿一症有虚有实，常为虚实夹杂，但临床常以虚证为主，病位主要在肾与膀胱，但也经常涉及肺、脾、心、肝。治疗的关键是辨清病位，理清脏腑虚损的病源所在，结合遗尿的临床特点，选择恰当的治疗方法，往往会取得较好的效果。

[1]汪受传.中医儿科学[M].1版.上海:上海科学技术出版社，2006，8:174-176.

[2]汪受传.中医儿科学[M].1版.上海:上海科学技术出版社，2006.8:174-176.

[3]边圣景.丁樱教授治疗小儿遗尿症经验[J].中医学报，2012(27):420.

[4]陈芳瑜.麻黄治疗遗尿症331例临床分析[J].海峡医学，2004，16(1):88-89.