胫骨平台骨折手术34例治疗分析

于震峰

（江苏省泰州市姜堰中医院 骨科六病区,江苏 泰州 225500）

胫骨平台骨折手术34例治疗分析

于震峰

（江苏省泰州市姜堰中医院 骨科六病区,江苏 泰州 225500）

胫骨骨折；手术；创伤；治疗

胫骨平台骨折是一种波及关节面的复杂骨折,多为（车祸、高处坠落等）高能量的损伤,如处理不当常导致膝关节的疼痛、不稳和功能障碍。我院2010年2月至2013年5月共收治胫骨平台骨折患者34例,采用切开复位手术、植骨（同种异体骨）、内固定治疗,术后指导早期功能锻炼[1]获得较满意的效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

34例中,男22例,女12例,年龄22～65岁,平均35.3岁。其中闭合性损伤28例,开放性损伤6例。按Schatzker分类标准[2]诊断为I型骨折（外侧平台单纯劈裂）4例Ⅱ型骨折（外侧平台楔形骨折合并平台负重区塌陷）17例,Ⅲ型骨折（外侧平台中央塌陷,不合并楔形骨折）4例,IV型骨折（内侧髁骨折）4例,V型（双髁骨折）5例。所有患者术前均行正侧位X线摄片、CT扫描及三维重建,以准确了解骨折的塌陷和粉碎程度以及骨折碎片的翻转方向。手术指征:X线片及CT扫描显示骨折塌陷超过5 mm且无关节退行性变。

1.2 手术方法

①术前处理:入院后于抬高患肢,并给予20%甘露醇250 mL, 2～3次/天,如皮肤有张力性水疱或皮肤有挫擦伤者,待血性水疱干瘪后及创面皮肤伤口愈合后再行手术治疗,时间1～3周。②手术方法:患者取仰卧位,在连续硬膜外麻醉和止血带下进行手术。手术入路以胫骨外髁上缘为标志,。手术切口采用前外侧切口（25例）、前内侧切口（5例）、前外侧切口配合内侧切口（4例）,但两切口之间皮桥宽度＞7 mm,目的保持皮瓣血运,防止皮瓣坏死,复位塌陷骨折块后,在其下方缺损区用同种异体骨填塞植骨,再放置支持钢板内固定。I、Ⅱ、Ⅲ型骨折支持钢板一般放置在外侧。IV型骨折支持钢板一般放置在内侧,V型骨折一般需要放置内外侧支持钢板,采用“C”型臂x线机透视,如骨折复位固定满意,应检查侧副韧带、交叉韧带以及半月板,如发现损伤,应予以相应处理。③术后处理:术后使用抗生素2 d,术后24～48 h拔除引流管,结合止痛药2周。术后2 d开始用CPM仪被动膝关节活动,2周内达到90°由康复医师及受过训练的护士指导患者功能锻炼,如股四头肌锻炼及主动屈伸膝关节练习。术后6周内扶双拐行6～12周半负重行走,12周后全负重行走。

2 结 果

术后随访34例患者,随访时间8～18个月,34例患者12～18个月后均骨性愈合。根据Merchant标准,优26例,良3例,可4例,差1例,优良率85.29%。术后并发症:除1例III度开放性骨折发生切口感染外,其余33例伤口均I期愈合。1例SchatzkerV型骨折术后负重过早出现内翻畸形约10°；1例SchatzkerVI型骨折合并股骨髁间、髌骨粉碎性骨折,术后关节僵硬；2例关节面出现不同程度的塌陷。

3 讨 论

胫骨平台骨折属于关节内骨折,是一种较为常见但较难处理的创伤。解剖复位骨折、坚强内固定和填塞植骨被认为是此类骨折取得令人满意疗效的三要素[3]。对于移位型骨折而言,影响其长期效果及治疗方法选择的最主要的因素是骨折移位和压缩的程度。目前治疗方法主要有手术及非手术治疗两类,多年来对最佳的治疗方案一直存在争议。一般认为对胫骨平台骨折通过牵引或石膏固定、早期功能锻炼即能获得明显的疗效。但单纯采用手法复位和牵引难以使关节面平整,单位面积上所承受的压力不均,Brown等在劈裂骨折的实验模型中的研究显示:关节面出现3 mm的台阶会引起关节软骨接触部位的压力明显增加[4],磨损软骨再生修复带上,易引发创伤性关节炎。因此。非手术治疗只适用于骨块移位小、关节面塌陷轻微的患者。对于复杂的胫骨平台骨折在软组织条件允许的情况下,应尽早解剖复位,坚强内固定维持关节面的吻合关系和力线,修复损伤的韧带和半月板[5],早期功能锻炼,以达到治疗的目的。选择本组病例,认为平台有塌陷或劈裂超过5 mm或膝外翻超过10°都应行手术矫正,对塌陷的关节面进行复位,并用植骨支撑及韧带修复。手术治疗尽量在膝部肿胀明显小腿后,如局部软组织条件差,应于2周内进行,超过3周则疗效不佳。

骨折发生后,因关节软骨以及周围组织均受损,致使关节发生制动,将会导致关节与周围组织发生水肿、纤维化、肌肉发生萎缩以及肌力降低等表现,严重者将出现关节与周围组织发生粘连,最终造成膝关节僵硬。患者如术中能确定骨折固定牢靠,且切口愈合满意,患者术后麻醉消失后即要求患者进行患肢足趾伸屈,并早期开始理疗并进行股四头肌练习及轻微的主动活动,其促进关节周围的血液循环,防止邻近关节的骨端发生静脉充血,有利于炎症的吸收并消散,能够明显缓解疼痛与肿胀。亦能改善膝关节的功能康复。

总之,对于胫骨平台骨折的手术治疗,术前应进行正确全面的诊断,重视对软组织损伤的评估,术中应准确复位,正确使用植骨和内固定技术,术后应尽早进行CPM功能锻炼。

[1] 陈卫红,赵刚生,鲍丰.胫骨平台骨折45例治疗分析[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(6):454.

[2] 王岩译.坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京:人民军医出版社,2009: 2474-2475.

[3] 吴开德,安洪.外科学[M]..5版.北京:北京人民卫生出版社,2001: 886.

[4] 王岩译.坎贝尔骨科手术学[M].11版北京:人民军医出版社,2009: 2477.

[5] 吕厚山.膝关节外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:1193.

R683.42

B

1671-8194（2014）25-0112-01