基于PEST模型的全科医生规范化培养宏观环境分析

陈 琴，肖俊辉，刘瑞明，王 娜，郭 建

2011年7月国务院出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学(含中医学)本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养，在过渡期内，3年的全科医生规范化培养实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式。2012年为全科医生规范化培养制度在全国范围内正式实施的第一年，首批76所医学院校获批在临床医学硕士专业学位授权点下增列全科医学领域，进行全科医学专业研究生培养；毕业后3年全科医生规范化培训这种方式，部分地区在制度颁发前就已经开展并积累了一定经验。为了解全科医生规范化培养面临的大环境，本研究选择PEST模型框架展开分析。

1 政策环境

1.1 政策支持 2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要尽快实现基层医疗卫生机构都有合PEST名词解释：

PEST分析最初是对企业所处的背景即宏观环境的分析，PEST代表政治(Political)、经济(Economic)、社会(Social)和技术(Technological)四个方面，也就是这一分析方法能全面考量企业发展面临的大环境，如今该方法越来越多地被运用到各研究领域。

格的全科医生。2010年国家发改委、卫生部等六部委联合发布《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，要求大力加强基层医疗卫生人才培养。2011年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》出台。2012年《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》再次提出推进全科医生制度建设，把建立全科医生制度作为强基层的关键举措，到2015年为基层医疗卫生机构培养全科医生15万名以上，使每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院都有全科医生。2012年7月卫生部和教育部组织制定《全科医生规范化培养标准(试行)》，要求按照该标准进行规范化培养，可以说从政策层面统一了全科医生规范化培养和全科医学研究生教育的标准。政策层面全科医生制度确定了全科医生的培养包括“一个模式，两个途径，三个统一”。一个模式即“5+3”全科医生培养模式；两个途径即五年制临床医学专业毕业后进行三年规范化培训和专业学位临床研究生培养；三个统一即统一了全科医生规范化培养模式、方法和内容，统一了全科医生执业准入条件，统一了全科医学专业学位授予标准。

国家宏观政策层面非常重视全科医生培养制度，高标准高质量的“5+3”模式是全科医生培养制度中的重点和未来发展的主要方向。为落实国家政策，各地卫生和教育部门积极行动，结合本地区全科医学人才培养需求，编制本地区年度全科医生规范化培养计划和中长期培养规划，落实培养经费、培训期间人员管理等保障政策，建立和完善包括招录、培养、管理、考核、学位授予等环节的全科医生培养制度，加强管理以确保培养质量。一系列中央和地方的政策、方案连续出台对全科医生规范化培养在制度层面给予了有利保障，促进了全科医生规范化培养的实施。

1.2 政策制约 全科医生规范化培养成功开展和实现既定政策目标，还需要政策执行过程中不断进行探索以及克服现有政策中的一些制约因素，配套政策的完善是全科医生规范化培养目标实现的重要保障。笔者认为政策制约主要体现在如何完善全科医生待遇、职称晋升等相关政策，以及如何进一步弥合两种培养方式的差异，克服政策执行中的障碍。

一方面，政策上应明确确定规范化培养的全科医生总体收入不应低于当地专科医生的收入。全科医生收入低是不争的事实，有调查显示我国全科医生的工资水平与社会平均工资水平基本一致，而在青岛、武汉两城市的全科医生的待遇还达不到社会平均收入水平[1]。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》要求合理确定全科医生的劳动报酬，全科医生及其团队成员属于政府举办的基层医疗卫生机构正式工作人员，执行国家规定的工资待遇。但是缺少配套政策详解，全科医生实际收入还是会受制于各地的社会经济发展水平，与专科医生的收入差距能否缩减尚未知。同时，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出经过规范化培养的全科医生到基层医疗卫生机构工作，可提前一年申请职称晋升，并可在同等条件下优先聘用到全科主治医师岗位。基层单位全科医生职称晋升按照国家有关规定可放宽外语要求，不对论文做硬性规定。这些规定能在一定程度上减少全科医生到基层工作的后顾之忧，不过尚处于起步探索阶段，还需要进一步完善全科医生与专科医生差异化的晋升要求。

另一方面，需要克服全科医学研究生培养中的政策执行障碍。政策上统一了两种培养方式的培养标准均为《全科医生规范化培养标准(试行)》，但全科医学研究生培养能否按此标准开展存在执行障碍。全科医学研究生教育属于临床研究生教育的一部分，全科医生规范化培训属于住院医师规范化培训的一部分，政策上与住院医生规范化培训同等待遇。临床研究教育与住院医师规范化培训的原有制度层面的障碍，固然会影响到全科医学研究生教育与全科医生规范化培训的有效衔接。临床医学研究生教育与住院医师规范化培训的衔接工作是培养医疗卫生领域高级应用型人才的重要环节，探索两者“双轨合一”是很多学者的观点。但现有制度中存在的制度障碍一直未能得到有效解决，原因之一在于研究生培养从属于教育系统，住院医生规范化培训从属于卫生系统，两者在招生、考核方式和学位授予(资格证书获得)、生活补贴等多方面不一致[2]。虽然按照全科医生规范化培养要求，在制度层面《全科医生规范化培养标准(试行)》的出台对于两者的培养内容和标准进行了统一，在实际执行方面，全科医学研究生培养能否真正严格按照此标准培养很难保证。由于全科医学研究生在全国范围能真正招生从2012年开始，调查显示全科医学研究生比例占同期招收临床硕士学位总数的比例为2.75%[3]。部分学校招收全科医学研究生的人数仅为1人，平均为8人，这种情况下，如果缺少全科医学研究生培养的详细标准及课程设置要求，则出现不同院校开设的课程不一[4]，又或者由于人数少全科医学研究生的课程难以单独开展，通常会和其他临床学生一同上课，各校在教学内容和培养方法上各异，难以突出全科特色，全科理念常被忽略或淡化。

2 经济环境

2.1 两种培养方式面对不同的经济环境，全科医学研究生经济负担高 参加全科医生规范化培训人员享受培养基地住院医师待遇，3年规范化培训不收取学费，同时培训期间享受由财政给予的补助。以深圳市为例，其全科医生规范化培训人员的月收入参照事业单位普通雇员初级专业技术岗位福利性经费核发标准发放，2014年为每月5 150元，虽然这个收入比起当地在职医生有些差距，但全科医学方向研究生对此是望尘莫及的。2014年以前入学的研究生除了部分学生享受公费待遇不用交学费外，自费研究生要缴纳学费，并且通常每年学费超过1万元，而每个在读研究生享受的补助一般为每月100～200元。2013年《关于完善研究生教育投入机制的意见》出台，要求从2014年秋季学期起，按照“新生新办法、老生老办法”的原则，向所有纳入全国研究生招生计划的新入学研究生收取学费，其中硕士研究生每年不超过8 000元，这意味着2014年秋季开始每一新入学的全科医学研究生也将按此标准缴纳学费。虽然研究生可以享受国家奖学金、助学金或助学贷款等相应支助，但并不是每个研究生都可以获得这些支助。与两种培养目标和就业方向一致相对应，两种培养方式在3年培养过程中培养对象面临的经济环境差距巨大。

2.2 全科医生规范化培训的总体经费不足，影响培养数量 《关于建立全科医生制度的指导意见》出台以前，我国全科医生培养的主要方式是转岗培训，由于起点低、培训时间短等原因导致目前在岗的全科医生层次相对较低。不过在部分经济发达地区，全科医师规范化培训已经开展多年，其中深圳市2007年就启动全科医生规范化培训工作，深圳市医学继续教育中心面向全国公开招收临床本科生进行为期3年的规范化培训。实施6年以来深圳共招收全科医生学员480名，截止到2014年已经为深圳市培养186名合格学员，人数在全国最多。即便如此，与当初计划每年招收全科医生规培学员150～250名的目标有偏离，远远低于当时预计的人员数量。因为深圳市社康中心由各区举办，各区上报编制后深圳市医学继续教育中心按照编制数量招生，编制数量不够导致每年都招生不足，其深层原因可能还在于经费缺乏。《关于建立全科医生制度的指导意见》出台后各地纷纷行动制定本地区全科医生规范化培训实施方案，当然各地有较大差异，但是要实现2015年每万名居民配备2名全科医生的目标，各地面临的共同问题是高水平全科医生的缺乏，这意味着全科医生规范化培训人数需求量大。由于全科医生规范化培训经费来源主要依靠地方政府，以政府购买的方式开展招收和培训，既然在深圳市面临编制和经费困难，在其他地区特别是欠发达地区必定存在甚至更为严重。

3 社会环境

发达国家全科理念深入人心且全科医学教育体系成熟。英国、澳大利亚、美国、德国等发达国家全科医生培养模式有各自的特点，在培养时间上存在差异，总体上全科医学教育大致分为高等医学教育、全科规范化培训和持续性的继续教育3个阶段[5]。我国处于起步阶段，全科理念缺失与全科医生就业待遇不高成为全科医学发展障碍，同样对全科医生规范化培养造成负面影响。

3.1 全科医学在我国引入时间不长，全科医学理念缺失 全科理念缺失导致高等医学院校、医学生、医生、居民或患者均对全科医生和其工作内容没有正确认识。由于医学教育对全科医学重视不足，医学本科教育阶段，仅仅部分院校开设《全科医学概论》、《社区医学概论》等相关课程，医学生对全科医学了解甚少。在美国、澳大利亚的大部分医学院校医学生本科培养阶段即有专业方向的倾斜，设置了全科医学或者家庭医学[6]。由于全科方向并未得到重视，基层全科执业环境和收入各方面与专科医生相差太大，医生群体对全科医学的兴趣难以调动。另外，我国长期以来患者就医相对不受制度限制的自由就医模式下，居民缺乏专业全科医生的健康守护和就医引导，形成了高度依赖专科医生的就医习惯，全社会对全科医生的需求未能释放，全科医生的价值未能很好体现。随着社会发展进步且面临看病难看病贵的社会问题，全社会越来越意识到主要依靠专科医生提供服务的模式并不是最好的医疗服务提供模式，新医改强调基本医疗卫生服务下沉到基层，强调基本公共卫生服务均等化、强调强基层等，正是在激发全社会树立全科理念。

3.2 全科医生社会地位不高 全社会缺乏全科理念导致全科医生社会地位和声誉不高，由此引起的全科医生不受重视状态也反映在全科医生的收入上。丁香园论坛发布的《2012～2013年度中国医生薪酬情况调查报告》对全国31个省份超过两万名医生进行问卷调查后显示，高收入医生集中于一线城市，受访医生平均年收入为6.75万元。其中，心胸外科医生年均收入最高，全科医生最低[7]。这也正好说明为何基层急缺高素质全科医生，临床医学生毕业生、全科方向毕业的本科生或研究生不选择从事全科工作的原因。在国外，不仅全科医生占的比例高，而且全科医生与专科医生在社会地位和收入方面也是基本一致的。

在这种社会环境下，以研究生教育培养的全科医生在就业去向上存在不确定性。与全科医学研究生培养相比，全科医学规范化培训的学员是通过招收录入或委托培养方式录入，在参加规培之前对全科医学规培和未来的就业去向认识有一定的认识，笔者认为这种方式能达到既定的培养目标。但是全科医学研究生培养存在很大的差异，一方面由于本科阶段全科医学教育理念的缺失，许多报考全科医学研究生的对象并不了解全科医学的真正含义，另外由于报考人数少部分入学的全科医学研究生是其他方向调剂到全科医学方向，对全科医学的认识淡薄，本人尚未做出一定的预想和前景规划，不能确定其在三年研究生教育中对全科医学的学习兴趣和态度。除此之外，研究生就业预期与现实基层就业环境存在不对等。虽然目前没有毕业的全科医学研究生，尚不能完全确定全科医学研究生的未来就业去向，但有关数据显示情况很不乐观，早在2000年广州医科大学(原广州医学院)在临床学医专业中设置全科医学方向来培养全科医学本科学生(2011年停止招生)，对其2013届全科医学本科生就业去向统计显示139名全科医学方向学生到社区卫生服务机构或卫生院工作的仅有10人，绝大部分学生就业去向是二级以上医院或者报考非全科医学方向研究生。通常情况下研究生由于学习成本和学习时间的增加往往对就业有更高预期，既然全科医学本科学生真正到基层的比例这么低，如果短期内社会环境和行业环境不能改善，全科医学研究生真正能否到基层工作存在很大不确定性。

4 技术环境

全科医生规范化培养的制度刚刚建立，其所处的技术环境相对薄弱。包括培养师资缺乏、培训基地数量较少且质量不高、全科医学专业课程体系建设不足以及如何将全科医生规范化培训与研究生教育两种方式有效衔接等问题。

4.1 缺乏全科医学专业师资 全科医学在我国发展时间短，师资缺乏问题严重。全科医生培养是以专科医生培养全科医生的方式开展，这种情况下，谢庆文等[8]对来自9个城市的104名规范化培训学员的调查显示培训效果欠佳，主要表现在“临床学习与社区的实践相脱节”“临床师资对全科医学不了解”。同样，全科医学研究培养也缺乏专业导师，上海市在试点全科医学硕士研究生培养时挂靠内科学领域招收，2012年首批授权在临床医学增列全科领域之后正式招收全科医学研究生的医学院，由于缺乏专业全科导师，全科医学研究生导师由内科、外科、康复医学、急症医学、甚至麻醉专业的导师担任是普遍现象，但是全科医学与临床专科的研究生导师不能简单地相互替换[9]。专科医师是某一专业领域的“专家”，远离社区和人群，用专科的技术和治疗方法，根除或治愈疾病，缺乏对社区、基层医学以及持续性、综合性服务的认识。

4.2 全科基地数量较少、质量不高 按照《全科医生规范化培养基地认定和管理办法》要求，全科医生规范化培养基地(全科基地)包括临床培养基地和实践基地，临床基地设置在三级综合医院和具备条件的二级综合医院，实践基地由有条件的基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心或乡镇卫生院)、专业公共卫生机构组成，每个全科基地应当与2所以上基层机构和1所以上专业公共卫生机构建立合作关系。2013年全国共批准了174所综合医院作为首批全科医生规范化培养基地建设项目医院，各省分布上有较大差距，大部分地区全科医学基地建设刚刚起步，而且现有的全科基地分布不均衡。全科基地面临机构数量不足并需加强硬件软件建设，需要逐步完善医院、基层机构和公共卫生机构间的密切分工合作关系等问题，增加全科基地建设数量并通过硬软件完善以提高全科基地质量成为全科医生规范化培养面临的突出问题。

4.3 全科医学专业课程体系建设不足 全科医学专业课程体系建设是目前面临的突出问题，全科医学规范化培养中没有适合的教材，现有教材尚不能体现全科医学的特色。在引进国外教材中相关理论的同时需要增加我国基层卫生服务实际情况的相关内容。另外，现有的教材如何避免与本科阶段教材使用的重复性以及如何增加人文类课程也应该考虑。

4.4 应探索全科医生规范化培训与研究生教育两种方式有效衔接 尽管全科医学规范化培养两种方式在招生对象、培养标准和目标上已经统一，但是如何进一步实现更为有效的衔接还需要探索。具体包括在导师资源、高校资源、全科基地资源如何实现有效共享；教材使用统一化；培养补助和培养对象的待遇一致；培养结束后的就业去向统一等。

1 徐静，周亚夫，葛运运，等.国内外全科医生的覆盖范围及待遇和相应支付方式[J].中国全科医学，2013，16(8)：1787-2789.

2 胡伟力，陈地龙，陈怡婷，等.临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双规合一”的难点及对策研究[J].学位与研究生教育，2013，30(2)：41-45.

3 贾金忠，段丽萍.临床医学(全科)硕士专业学位研究生招生现状与思考[G].全国第九届医药学学位与研究生教育学术年会获奖论文集，2013：2-4.

4 李铭，李觉.关于全科医学专业学位研究生教育的几点建议[J].中国高等医学教育，2013，27(11)：41-45.

5 高力军，吴群红，郝艳华，等.发达国家全科医生培养模式对我国的启示[J].继续教育，2014，28(1)：58-58.

6 徐静，周亚夫，葛运运，等.国外全科医学教育和全科医生培训情况分析及启示.中国全科医学，2013，16(9)：3155-3158.

7 2012～2013年度中国医生薪酬调查报告[EB/OL].(2013-12-02).http://www.iiyi.com/d-02-191645.html.

8 谢庆文，施榕，路孝琴，等.全科医生规范化培训学员对培训的意向调查[J].中国全科医学，2012，15(15)：3644-3646.

9 王光花，李铭，李觉.关于全科医学研究生导师队伍建设的思考和建议[J].学位与研究生教育，2013，30(10)：63-66.