中国社区中的心理健康案例研究(十)——失眠与产后抑郁

王 蓓，韩惠民，何志磊，李荐中

1 病史

阿静，女，30岁，公司职员。5周前产下一女，最近一周出现失眠，表现为入睡困难、易醒、醒后无法再入睡。伴有食欲不振、泌乳减少、郁郁寡欢、情绪不振等症状，偶有急躁易怒的表现。因怕影响母乳喂养，不愿服用药物帮助改善睡眠，遂求助于心理医生，由母亲伴诊前来。

2 背景

阿静与丈夫恋爱多年结婚，感情甚好。因工作需要，丈夫被调往外地，每两个月才能回家一次，而阿静的事业正处于上升期，不舍得辞职离开本地。为缓解阿静的寂寞，两人决定生育孩子来陪伴阿静。自怀孕起，阿静的生活起居均由自己母亲照顾，女儿出生后，丈夫请假两周回家陪伴阿静，全家人其乐融融。丈夫离开后，因工作繁忙，一直未能再回家探望母女。阿静虽仍处于月子中，但主动承担起照顾女儿的责任，自述初为人母非常兴奋，觉得精力充沛。但近一周频频出现入睡困难的现象，或是容易被女儿夜间的哭声惊醒，再也无法入睡。没有食欲，精神不振，体力下降，情绪欠佳，母乳减少，照顾女儿时常常会走神，也因此时常自责，觉得自己对不起女儿和丈夫。其母补充说，阿静个性独立坚强，在单位工作较为出色。家族无精神病史，阿静在孕期也无抑郁史，分娩过程无异常。

3 一般状态和心理状态检查

意识清晰，衣着洁净，神态显疲惫。问答切题，自知力存在，知、情、意协调，未见明显的精神病性症状。

4 提问

4.1 如何诊断？

4.2 治疗中应该注意什么？

4.3 治疗思路与治疗经过是怎样的？

4.4 治疗的理论依据是什么？

5 解答

5.1 诊断 该案例以失眠和情绪症状为主要表现，通常是产后抑郁病人的症状之一。阿静的疾病分类学诊断为产褥期抑郁症(postpartum depression，PPD)，又称产后抑郁，是指产妇在分娩后出现抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激怒、烦躁、甚至有自杀或杀婴倾向等一系列症状为特征的心理障碍，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。通常在产后2周出现，其病因不明，可能与遗传、心理、分娩及社会因素有关。就阿静的症状表现来看，目前尚处于产后抑郁的初期阶段。

5.2 治疗注意事项

5.2.1 急则治其标 在复杂多变的病证中，常有标本主次的不同，需在治疗上有先后缓急的区别。病急者当先治，即急者治其标[1]。产后抑郁的病人通常会有多种症状表现，使之困扰不已而前来求诊。因此，在治疗时，首先要对病人最为烦恼的症状做积极的对症处理，一方面是通过缓解症状取得病人的信任，另一方面则是为进一步探究疾病的根本原因争取时间。

5.2.2 缓则治其本 若以症状为“标”，那么病因则为“本”，缓者治其本[1]。产后抑郁病人的症状改善并不是治疗的最终目标，因为只要其病因之“本”存在，相关症状依旧会卷土重来。所以需要从病人的生理、心理、社会因素等方面综合分析其临床症状表现的根本原因，并有针对性地选择治疗方案。

5.2.3 合理选择干预方法 产后抑郁的病人多处于哺乳期，身体状况对用药也有诸多限制，因此在治疗方案(如用药)的选择上应充分考虑本人的特点与需求。

5.3 治疗思路、经过与结果

5.3.1 建立关系与治疗标病 在母亲介绍病情时，医生发现阿静翻看手机上的宝宝照片。医生：“照片是女儿吗？真可爱。你们到这儿来，家里有人照顾她吗？”阿静忍住眼泪，“我爸在照顾她。如果不是为了看病，我是不会离开的。是我对不起她。”医生：“你到这里来，也是心甘为了更好地照顾她呀！她一定会理解的。”阿静：“宝宝刚出生时，老公和我一起照顾她，虽然有时也会手忙脚乱，但每天都很兴奋，好像总有使不完的劲儿似的。那时睡眠还都挺正常，晚上听到宝宝哭，就起来给她喂奶，然后再接着睡。后来老公回去上班，一开始还行，没想到出了月子，我就开始晚上睡不着。我妈看我休息不好，怕孩子会影响我，所以一到晚上就把宝宝抱去照顾，可我还是不容易睡着，有时迷迷糊糊睡了，好像听到宝宝的哭声，就又醒了。”医生：“嗯，宝宝出生了，会给家庭带来很多快乐，所以即便是很辛苦地照料她，也是心甘情愿的。尤其是做妈妈的，付出的更多，生活方式彻底改变，以往的睡眠规律也被打乱了。我相信，你失眠后，也一定做了很多尝试吧？”阿静点头说，“是的，因为不敢吃药，我上网查资料，试过很多方法，睡前喝牛奶、吃苹果、听轻音乐、数羊都有试过，但都没什么效果。”医生：“是的，改善失眠的方法很多，效果因人而异，考虑到你还在哺乳期，又在全心投入照顾孩子，常常处于紧张的状态，所以我建议你采用放松训练。”医生征得阿静的同意后，让她舒适地坐在椅子上，开始指导其进行放松练习。体验之后，阿静表示之前由于失眠带来的紧张感有了很大的缓解。于是医生将自我暗示的放松训练方法告之阿静。建议她感到紧张时即可进行练习，每次练习约十分钟。并指出，只要持续地练习，就能更随心所欲地放松身体。

5.3.2 探究病因与治疗本病 医生：“失眠的情况有和老公说吗？”阿静低下头，“没有说。”医生见阿静面露难色，接着问：“有什么为难的事吗？” 阿静：“我老公的工作比较特殊，所以平常回来比较少，有时忙起来连电话都打不了。我不想给他添麻烦。”她顿了下，叹了口气，“怀孕的时候都比较顺利，我也能自己照顾自己，就是有时做产检，看见别人都有老公陪着，心里还是会失落的。但一想，很快就会有宝宝陪我了，也就不难过了。只是没想到，我现在整夜睡不了觉，连宝宝也照顾不好，所以，也不想让老公为这事操心。”医生问：“如果老公回来，有人和你一起分担，会不会好些？”阿静咬着嘴唇不说话，陷入沉思。阿静妈妈说：“我们挺想告诉女婿的，只是她不让我们说。她从小就要强，在单位也是，有什么事都自己扛着，很少跟别人说的。”医生对阿静说：“你这样为老公着想，他一定很感激你。只是，照顾子女原本就是夫妻俩共同的事，不仅是分担责任，也是分享快乐。相信你老公也不愿意错过女儿成长的很多重要时刻，他一定也很愿意经常回来看你和女儿。”阿静有些为难，“其实，我老公是家里的独子，我生的又是女儿，所以还有些担心……”阿静妈妈在一旁补充，“我看女婿应该不是那样的人，他很喜欢宝宝的，是阿静想多了。”医生说：“既然有这个担心，不如和老公当面交流一下，看看他们父女相处的样子自然就有答案了。再说了，现在政策许可，你们还可以计划再生一个，凑成一个‘好’字！”阿静不好意思地笑了起来。

5.3.3 调整视角与身心同养 医生趁势接着说，“你不愿意告诉老公你的现状，固然是为他考虑，让他无后顾之忧。可有没有想过，这样可能会带来相反的效果？”阿静不解：“怎么会？”医生：“如果家里事事都不让老公操心，长此下去，他会不会觉得自己没有用武之地？觉得这个家除了他挣的钱，就不需要他了？”阿静沉思了一会儿，“你说的有道理。如果老公凡事都不需要我，不和我说，我也会觉得自己对他来说不重要啦！以前，我只是不想成为他的麻烦，破坏我们的关系。现在看来，适度的麻烦，其实会增进我们的感情。”医生很欣慰，“你的悟性很高，看来能很好地把握麻烦的‘度’的。从你之前讲述的情况来看，老公陪你坐月子的那段时间，你的状态很不错。所以我相信，老公应该是治疗你的一副药，疗效不会差的！”阿静连连点头：“其实睡不着的时候，想的最多的就是老公能在身边就好了。”医生：“除了心药以外，你的身体状况也需要改善一下，因为分娩过程耗气伤血，之后照顾女儿、食欲不振、哺乳等导致损耗增加，脾胃虚弱、心血不足、心神不安，属于心脾两虚的失眠，因为你要给女儿喂奶，我建议你用药茶的方法。”医生建议阿静用龙眼肉25 g，五味子、枸杞子、冰糖各10 g，沸水加盖闷一会儿即可饮用，每日一剂，随冲随饮随添水，最后吃龙眼肉，补益心脾，安神益智。

5.3.4 最终结果 一周后，阿静电话告知：自己坚持做放松训练、喝药茶，老公在自己的要求下也回来住了两天，并和自己促膝长谈。现在终于能正常地睡觉了。

5.4 治疗的理论依据

5.4.1 心理学理论 本案例的治疗借鉴了中医心理学与家庭系统治疗的理论与方法。中医心理学认为，女性有经、带、胎、产四种特殊的生理过程，容易气血亏虚，并伴随一系列的病理、心理反应。阿静刚刚经历了胎产两个过程，再加上老公未能在身边陪伴，而自己个性较强，不愿轻易示弱，所以表现为以失眠和产后抑郁为“标病”，以夫妻关系失衡为“本病”的一系列症状。根据中医“标本缓急”的原则，运用放松疗法“急则治标”，再通过鼓励其满足想老公陪伴愿望的从欲疗法[2]“缓则治本”，辅以药茶调养身心。根据家庭系统治疗的观点，人们的关系受两种抗衡的生活力量的驱使：个体的力量和共同的力量[3]。阿静的个性特征使得其过于强调个体的力量，而独自承担本该夫妻二人协力完成的子女抚养任务，无法获得有力的社会支持。所以在治疗中着重强调丈夫在夫妻和子女抚养中的作用，帮助阿静重获共同力量。

5.4.2 哲学理论 唯物辩证法认为，一切事物都存在着两个方面，这两个方面既相互对立又相互统一[4]。本案例中，阿静个性坚强独立，一方面表明其努力不给老公制造麻烦以维系夫妻感情；但另一方面，阿静凡事独自承担也可能会导致老公在夫妻关系中缺席既而关系失衡，从而破坏夫妻感情。医生诱导阿静意识到自己考虑问题的片面性，从而学习适度地在夫妻关系上示弱，向老公提要求。再者，事物的发展常常伴有矛盾主次的变化[4]，在治疗的初期，让阿静烦恼的失眠症状是主要矛盾，而当症状缓解后，引发症状的夫妻关系的失衡成为主要矛盾。因此，在治疗过程中应针对当前阶段的主要矛盾施加干预。

5.4.3 辩证统合心理疗法 本案例采用李荐中[5]提出的辩证统合心理疗法，强调以唯物辩证法作为临床思路而统合心理治疗实践，具体问题具体分析，不拘泥于各种心理疗法的操作规范。本案中，由于病人处于特殊的生理时期，且有用药的限制，所以综合了中医心理、家庭治疗、行为指导、认知改变、饮食干预等理念与方法，并充分调动病人对治疗的主观能动性，体现了辩证统合心理疗法兼收并蓄、灵活机动的特点，治疗效果显著。

1 杜文东.中医心理学[M].北京:中国医药科技出版社,2005：111-113.

2 张伯华.中医临床心理治疗学[M].北京:北京科学技术出版社,2004:111-115.

3 Michael P.Nichols,Richard C.Schwartz(著).林丹华(译).家庭治疗基础 [M].北京:中国轻工业出版社,2005:91.

4 肖前.马克思主义哲学原理[M].北京:中国人民大学出版社,1994:166-210.

5 李荐中.临床心理治疗与行为干预[M].北京:人民卫生出版社,2011:282-288.

本文链接：产后抑郁的定义和诊断

产后抑郁症是女性精神障碍中最为常见的类型，是女性生产之后，由于性激素、社会角色及心理变化所带来的身体、情绪、心理等一系列变化。患者最突出的症状是持久的情绪低落，表现为表情阴郁、无精打采、困倦、易流泪和哭泣。患者常用“郁郁寡欢”“凄凉”“沉闷”“空虚”“孤独”之类的词来描述自己的心情。很多产后抑郁患者以失眠、头痛、身痛、头昏、眼花、耳鸣等躯体症状为主诉向医生求助。

产后抑郁症的诊断：具备下列症状的5条或5条以上，必须具有1或2条，且持续2周以上，患者自感痛苦或患者的社会功能已经受到严重影响。症状包括：(1)情绪抑郁；(2)对全部或者多数活动明显缺乏兴趣或愉悦；(3)体质量显著下降或者增加；(4)失眠或者睡眠过度；(5)精神运动性兴奋或阻滞；(6)疲劳或乏力；(7)遇事皆感豪无意义或自罪感；(8)思维力减退或注意力涣散；(9)反复出现死亡或自杀的想法。