探讨34例围手术期糖尿病患者的血糖管理

蔡洙哲 太鸿梅 申圣爱

（吉林省延吉市医院,吉林 延吉 133000）

探讨34例围手术期糖尿病患者的血糖管理

蔡洙哲 太鸿梅 申圣爱

（吉林省延吉市医院,吉林 延吉 133000）

目的通过分析围手术期糖尿病患者的血糖特点，探讨如何有效控制术前、术中、术后的血糖异常。方法回顾性分析近3年34例并发糖尿病的外科手术患者的各种资料。分析患者各种糖尿病急性并发症的原因及治疗措施。结果低血糖2例，糖尿病酮症酸中毒2例，切口感染3例，死亡1例。结论糖尿病患者手术复杂性、并发症、病死率均增加，在术前、术中、术后加强血糖监测，血糖控制在正常范围内，有利于保障手术质量及降低手术风险。

围手术期；糖尿病；外科手术

糖尿病是常见的全身性代谢疾病。手术应激、术中麻醉、肠内肠外营养等因素均易导致糖代谢紊乱,诱发高血糖,而高血糖持续又会增加手术的风险性,严重影响预后。因此合并糖尿病患者围手术期有效控制血糖是手术成功的关键。我科对2010年8月至2013年8月期间我院外科对合并糖尿病患者进行手术取得的良好效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院外科2010年8月至2013年8月期间治疗合并糖尿病的外科手术患者共34例,其中2型糖尿病32例,1型糖尿病2例。男性16例,女性18例,年龄32～73岁。急诊手术4例,择期手术30例。入院前已确诊糖尿病患者27例,术前常规检查发现7例。骨科手术22例,普外科手术10例,泌尿外科手术2例。

1.2 糖尿病诊断标准

均符合国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999）,空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 处理方法

①术前处理:对于原先应用长效胰岛素或者口服降糖药物的患者,于术前2～3 d前开始改为短效或速效胰岛素每餐前皮下注射,有利于调整剂量。对于“三短一长”降糖效果欠佳的患者,改为胰岛素泵强化降糖。ICU重症患者血糖控制在7.8～10 mmol/L,不建议＜6.1 mmol/L。一般非ICU患者空腹血糖＜7.8 mmol/L,餐后2 h＜10 mmol/L,糖化血红蛋白控制在8%～9%以下。急诊手术应最短时间内评估患者血糖水平,有无水、电解质酸碱平衡紊乱、心血管疾患等。血糖高于10 mmol/L时静点生理盐水500 mL、短效胰岛素6～12 U、氯化钾1.0 g（注意尿量及高钾血症）。并每小时监测血糖,根据血糖波动情况调整胰岛素剂量及滴速。②术中处理:由于低血糖的症状可以被麻醉状态掩盖,从而导致严重的神经系统并发症及不良后果,因此维持术中偏高的血糖水平远优于低血糖导致的危害。重症患者建议血糖控制在7.8～10 mmol/L,非重症患者建议血糖控制在5.6～10 mmol/L。当血糖低于5.6 mmol/L时,保持胰岛素滴速不变,立即静注50%葡萄糖20～50 mL,每30 min测1次血糖,直至血糖＞7.8 mmol/L,之后胰岛素滴速减慢50%。③术后处理:术后继续小剂量胰岛素加入5%～10%葡萄糖静点,当可以进食时改为餐前皮下注射。较轻的2型糖尿病患者,如小型手术,术前血糖控制良好,术后恢复进食,可以继续术前方案治疗。手术前及术中血糖控制欠佳的患者以及术后不能进食的患者,根据具体情况,选择静点或皮下注射胰岛素,当血糖高于10 mmol/L时必须静点胰岛素。术后不管病情轻重,必须严格监测血糖、尿酮、尿糖、血肌酐及血离子的变化。术后3 d机体进入合成及修复阶段,期间需静脉高营养治疗,胰岛素和葡萄糖的比例一般为1∶6～1∶8,每2 h测1次血糖及尿糖,根据血糖值的变化调整胰岛素剂量。

2 结 果

34例患者中,低血糖2例,糖尿病酮症酸中毒2例,切口感染3例,死亡1例。

3 讨 论

3.1 在内分泌科临床工作当中经常碰到围手术期糖尿病患者的会诊请求。目前大约20%的外科手术患者合并糖尿病。合并糖尿病患者围手术期是一段特殊的时期。手术应激、术中麻醉、术后的营养支持等治疗容易加重原先糖尿病病情及诱发高血糖。一般术中、术后高血糖会引起严重的多种并发症,包括脑血管意外、切口感染、伤口不愈合、心房纤颤、肾脏损伤、危重患者死亡风险增加等。Silverman等学者以糖化血红蛋白＞6.0%为切点,在无高血糖病史和糖尿病病史的急症患者的应激因素消失后,筛查其中没有被诊断的糖尿病患者结果显示敏感性可达77%,其特异性高达87%。首先要鉴别应激性高血糖与糖尿病的区别。应激可以导致血糖的短暂性增高,注意的是应激导致高血糖患者的糖化血红蛋白不会出现明显的增高。当碰到严重糖尿病酮症酸中毒时,先积极治疗病情稳定后才考虑手术[1]。如果患者病情危急,必须手术时,则应立即施行急救手术。因手术应激是导致糖尿病酮症酸中毒的重要诱因之一,术前应补充足够的能量、维生素等,并防止各种水电解质—酸碱平衡紊乱[2]。

3.2 内分泌科、外科、麻醉科之间通过良好的血糖管理协作,确保患者安全、平稳的渡过围手术期。择期手术术前评估是保障手术安全的重要环节。我们可以把以下特点的患者列为高危人群。患者年龄＞65岁、空腹血糖＞13.9 mmol/L、病程超过15年、手术时间超过90 min、全身麻醉等。对于小型手术术前血糖浓度个体化,术中建议控制在7.8～10.0 mmol/L,术后空腹血糖应控制在6～7 mmol/L,餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下。对于大中型手术密切观察糖尿病急性并发症的发生,为了防止糖尿病痛症酸中毒,每日葡萄糖输入量应＞150 g,并同时加胰岛素及氯化钾。在这里注意的是当血糖＞13.0 mmol/L时0.9氯化钠加胰岛素,血糖低于13.0 mmol/L时5%葡萄糖或者5%葡萄糖盐水加胰岛素,若血糖低于4 mmol/L,立即停用胰岛素。当手术切口完全愈合后根据患者血糖情况决定继续用胰岛素或者改用口服降糖药物[3]。

3.3 目前胰岛素泵的广泛应用对围手术期患者血糖控制带来良好的效果。使用胰岛素泵之前与患者家属、相关科室医护人员之间沟通是非常关键。当切口已拆线或者愈合良好、应激状态解除、患者能正常进食是停止胰岛素泵治疗的最佳时机。停止胰岛素泵后根据患者具体血糖变化,维持有效的降糖方案。

总之围手术期血糖管理离不开内分泌科、麻醉科、外科、ICU等相关科室医护人员之间的良好沟通与协作。根据患者具体血糖及生命体征制定个体化血糖管理方案、保障手术的质量及预后,降低各种手术风险及并发症。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:1026. [2] 潘长玉.Joslin糖尿病学[M].北京:人民卫生出版社,2007:622-623. [3] 李伟.医患携手战胜糖尿病[M].上海:第二军医大学出版

社,2008:144-145.

R587.1

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1671-8194（2014）25-0247-02