对以患者为中心的医疗之家 (PCMH)的认可:是促进革新，而不是衡量标准的时机

William L.Miller

目前医疗卫生革新和动荡处于不稳定和无法预测的阶段，中断、不确定、恐惧、许诺、改变、失望、活力都很不自然地显现了出来。这种不好的局面在家庭医学和基层医疗中充分地体现了出来，而以患者为中心的医疗之家 (PCMH)却让人高兴地呈现出了一种脱离此境况的可能性。在这种情况下，面对怎样的改变和革新会更有益这个问题，基层医疗、纳税人、决策者和用户是需要指导、保障和透明化的，这个尤为重要。国家质量保证委员会 (NCQA)有关PCMH的认可方案即是要这样做。而当前的政策在该问题所反映的现状正与此相反［1］。目前，推进基层医疗创新者中，只有40%的人取得了NCQA PCMH的认可，而45%的人甚至都没有考虑过申请认可的事情。不幸的是，正如其他基层医疗卫生转变工作所表明的那样，出现这样的结果并不使人吃惊［2］。原因何在呢?其中一种可能性是，NCQA标准对于革新没有太多的认可;另一种可能性是，革新者获此认可所要承受的负担要远大于其从中的获益。而实际上，PCMH的认证并不一定非要如此。

1 现有PCMH的认可标准有什么问题呢?

2008、2011及2014年最新的NCQA PCMH认可要求以标准认证的形式实施得更多，而不是已经达成的对认可有价值的进展指标。目前的认可标准和繁琐的资料准备和提交程序假定我们明确知道PCMH和改革实践是什么。但我们并不知道，那些PCMH最好的实践方法尚在创造形成中。PCMH是基层医疗活动中一个特别的和重要的标签。作为一个标签，PCMH代表着集医疗服务整合、医患合作，及实现基层医疗个体化、首诊治疗、综合协调关护这些核心内容于一体的地方［3］。未来PCMH将实现三个目标，即人群健康的优化、病人及其家庭获得质优价廉的服务体验、医疗公平——为将来的发展指明了一个方向［4］。PCMH的认可方法应该支持其发展方向和对于其快速周期性学习的现有需求，通过这些模式和程序能够最好地实现上述意图。现在不是过早地设定标准的时机。一个实用的PCMH认可方法能够使其简单化，为其提供动机和方向，并且认识到其发展中的变化轨迹［5］。

在近6年里，NCQA校正了PCMH的认识要求。2011版本在2008强调信息技术、关护管理的基础上有了扩展，其更强调团队、人群管理、文化敏感性和患者体验。2014新的要求延续了这个扩展。不幸的是，其少部分脱离了列表，预期超出了规定。

与此同时，在初级医疗卫生服务进行中所中断的改革正在继续形成，一些改革正在努力达到初级医疗三重目标的承诺，另一些正在探寻怎样利用未满足的初级医疗需求而从中获利。如零售诊所，急救，电子医疗，移动医疗，远程医疗，直接护理，护理实践，行为健康集成，患者和社区咨询委员会，流动站，劳动力创新。许多PCMH改革呈现出了令人兴奋的机会，但其他的一些则存在问题。认可的要求太过具体会使我们难以辨别差异及集中注意力。改革者设想并创造了新的可能性。在大多数人还在观望中考虑该如何准备时，越早地采取创新并接受认可程序，未来就越可观。那么，我们应该做什么去培养并指导创造性想象，去确定并传播有希望的创新，去帮助医疗卫生实践为未来做好准备呢?

2 是否有更好的办法对PCMH转变的工作进行激励、评估与认可?

幸运的是，我们已经明确了PCMH实现其三项目标所必需的 5 项简单原则及 3 项推断或有利条件［3，6－7］。这5项原则分别是:(1)在针对个体的医疗服务与转变过程中主动接触患者及其家庭;(2)始终努力保证首诊渠道便利通畅;(3)保证所提供的医疗卫生服务可以现场满足全部需求，且保证服务至少在80%的情况下恰当、优质;(4)协调、追踪并帮助满足其他一切医疗卫生服务需求;(5)应保证所提供服务的个体化与连续性。3项推断包括:(1)围绕每位家庭成员的需求组织开展医疗服务;(2)在对社区卫生工作的优势与需求进行评估的基础上开展工作;(3)在工作中保持文化敏感性，发现相关问题时积极应对。

自2006年起，共开展了100多项PCMH试点或示范项目，2年后已取得成果的至少有52个［8－9］。总体来看，通过开展这些项目，已经确定了至少5种可能处于发展轨迹中不同阶段的PCMH变化形式。这5种变化形式分别是:“新增”型、“革新”型、“混合”型、“整合”型和“转化”型PCMH。同时，还明确了为在执业实践中落实发展PCMH需要遵循的简单原则与推断所不可或缺的一些重要基础准备［5，10］。执业实践中首先要明确在前述原则与推断的8个方面当前的工作表现情况，并在工作中创建相应的对话平台。此时，医疗卫生服务管理功能或行为健康干预的内容就可以开始添加进来，还可以选择革新工作流程、发展工作团队以及改进工作过程。一旦最初选择的改变到位并得到巩固，就可以继续进行下一项改变，成为“混合”型PCMH。下一阶段是进行“整合”，由于通常必须涉及心理模式与身份的转变，改变起来也最为困难。整合是指:将行为健康、与社区机构的对接以及周边医疗环境因素全面整合到执业实践过程与团队工作当中。最终，执业实践要面对如何长时间维持，并在寻求转变的同时不断改进上述多种变化所带来的挑战。所有这些工作都以达到5项简单原则和3项推断的要求为中心展开。

那么是否NCQA认可或其他PCMH认可程序只是简单地考察每项执业实践工作如何成功满足5项简单原则和3项推断呢?如果与前述8项原则与推断有关的执业实践工作的现状足够透明，评估时一切清晰可见，可以进行PCMH快速认可。第一步认可时，首先识别出成功实现了新增功能，和/或革新了工作流程并在关键方面取得了显著实质性改善的执业实践工作。第二步需要找出将行为健康、社区以及周边医疗环境因素整合到PCMH工作中的难点所在。第三步则要求在所考察的8个关键方面的明显改善至少持续2年。对于革新的内容与实施方式不做特殊限制;对于执业实践工作的评估办法、结果认定以及革新过程的细节表述采取统一标准，以便学习推广。这样的认可程序才会受到革新发起人与推行者的欢迎与拥护;同时促成有意义的改变，向纳税人和公众传递价值信息，并加速实现真正意义上的转化型PCMH。

如果我们认识到当前所处时期的混乱情况，从众多PCMH试点与示范项目中学习和总结经验，并遵守一些简单的原则，那么PCMH认可的方法就能帮助我们从危机走向更加繁荣、健康、美好的未来。现在还不是设立标准的时候，而是要激发创新与想象，分享创新经历，对勇于引领大家为实现更优质、更愉快、更繁荣的基层医疗服务而努力的临床家庭医生的工作进行积极认可。

1 Hahn KA，Gonzalez MM，Etz RS，et al.National Committee for Quality Assurance(NCQA)Patient－Centered Medical Home(PCMH)Recognition Is Suboptimal Even Among Innovative Primary Care Practices［J］.J Am Board Fam Med，2014，27:312 －313.

2 McNellis RJ，Genevro JL，Meyers DS.Lessons learned from the study of primary care transformation ［J］.Ann Fam Med，2013，11(Suppl 1):S1－5.

3 Starfield B，Shi LY，Macinko J.Contribution of primary care to health systems and health［J］.Milbank Q，2005，83:457－502.

4 Berwick DM，Nolan TW，Whittington J.The triple aim:Care，health，and cost［J］.Health Aff(Millwood)，2008，27:759－769.

5 Miller WL，Crabtree BF，Nutting PA，et al.Primary care practice development:A relationship－centered approach［J］.Ann Fam Med，2010，8(Suppl 1):S68－79.

6 Starfield B，Shi LY.The medical home，access to care，and insurance:A review of evidence［J］.Pediatrics，2004，113:1493－1498.

7 Rosenthal TC.The medical home:Growing evidence to support a new approach to primary care［J］.J Am Board Fam Med，2008，21:427－440.

8 Nielsen M，Langner B，Zema C，et al.Benefits of implementing the primary care patient－centered medical home.A review of cost and quality results，2012.Washington，DC:Patient － Centered Primary Care Collaborative;2012［EB/OL］ .Available from:http://www.pcpcc.org/guide/benefits－implementing－primary－care－medical－home.Accessed March 10，2014.

9 Nielsen M，Olayiwola JN，Grundy P，et al.The medical home's impact on cost ＆ quality.An annual update of the evidence，2012—2013.Washington，DC:Patient－Centered Primary Care Collaborative;2014［EB/OL］ .Available from:http://www.pcpcc.org/resource/medical－homes－impact－cost－quality.Accessed March 10，2014.

10 Nutting PA，Crabtree BF，Miller WL，et al.Transforming physician practices to patient－centered medical homes:Lessons from the National Demonstration Project［J］.Health Aff(Millwood)，2011，30:439－445.

〔原文见:William L.Miller.Patient－Centered Medical Home(PCMH)Recognition:A Time for Promoting Innovation，Not Measuring Standards［J］.J Am Board Fam Med，2014，27(3):309 － 311.doi:10.3122/jabfm.2014.03.140079.〕