糖尿病视网膜病变氪激光光凝术的临床治疗与眼科学研究

孟晓莹 姜延维

（辽宁省辽阳市中心医院眼科，辽宁 辽阳 111000）

糖尿病视网膜病变氪激光光凝术的临床治疗与眼科学研究

孟晓莹 姜延维

（辽宁省辽阳市中心医院眼科，辽宁 辽阳 111000）

目的 研究分析氪激光视网膜光凝术治疗增殖前期和增殖期糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy）的疗效。方法 对160例 DR患者（240眼，其中增殖前期128眼、增殖期112眼）依病变程度分别行全视网膜光凝或次全视网膜光凝治疗，术后随访 6～24 个月，平均13个月，观察光凝后患者的视力、眼底及荧光血管造影变化，并进行分析、比较。结果 光凝治疗后210眼有效，总有效率为 87.5%，其中增殖前期120眼有效，有效率93.8%；增殖期90眼有效，有效率80.4%。经χ2检验P＜0.01，二者有显著差异。结论 氪激光视网膜光凝术是治疗DR的有效手段，同时也显示了DR患者早期光凝治疗的重要性。

糖尿病性视网膜病变；视网膜光凝；氪激光；疗效分析

糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是成人致盲的主要原因之一。近年来发病率呈上升趋势，严重地影响了患者的视功能和生存质量。激光视网膜光凝是目前治疗 DR 的有效手段。现对160例（240眼）DR患者氪激光视网膜光凝治疗的疗效作一回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2011年 1月至 2013年6月经确诊为增殖前期或增殖期DR 的患者160例（240眼），男性52例，女性108例，年龄 32～75 岁，平均58.5岁，糖尿病史 5～28 年，平均15.8年，其中增殖前期120眼，增殖期 90眼，有118眼合并黄斑水肿，双眼光凝治疗者98例，单眼治疗者44例。术后随访 6～24个月，平均13个月。根据1998年全国 DR分期标准进行诊断和分期，将Ⅲ期中视网膜出血及棉絮状出血斑较多、眼底荧光血管造影（FFA）显示大片毛细血管无灌注区（≥4PD）者称为增殖全期，将伴有新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖期。

1.2 方法：术前进行视力（矫正视力）、眼压、裂隙灯以及散瞳后的晶体、玻璃体和眼底检查。所有病例均于术前行 FFA 检查。用1%丁卡因表麻，美多丽-P扩瞳，使用Omni多波长氪离子激光机（美国Cherent公司生产），光凝时一般选用黄绿混合光，对屈光间质混浊者，则选用散射小、穿透力强的红光，能量 180～500 mW，以视网膜出现灰白反应为准，光斑大小200～500 μm，曝光时间 0.2 s，激光治疗量 800～2500点，依病变程度分别行全视网膜光凝或次全视网膜光凝，每周1次，内下方开始，分4个象限，3～4次完成，治疗中随时调整能量，以最小的能量输出达到以视网膜出现灰白色反应为宜，黄斑局灶性光凝和格栅样光凝选用能量 150～360 mW ，时间 0.1 s，光斑直径 50～100 μm。光凝后 2、4、8、12 周、半年、1年复查眼底，少数随访至2年。3～5个月行 FFA 检查，随访期间对新生血管未消退者和无灌注区尚存及黄斑水肿者予追加光凝。

1.3 疗效判定标准：光凝后末次复诊时原有视网膜水肿消退、微动脉瘤消失、视网膜静脉恢复正常、原有视网膜毛细血管无灌注区新生血管消失、无新的新生血管出现、未再发生玻璃体出血者为治疗有效，否则为无效。

1.4 视力变化判定标准：光凝术后视力增进≥国际标准视力表两行者为视力进步；视力减退≥两行者为下降，否则为视力无变化。若患者视力＜0.1，则以视力增减0.02为视力进步或下降，否则为视力无变化。

2 结 果

本组160例（240眼），有效210眼，总有效率87.5%，其中增殖前期128眼，有效120眼，有效率93.8%，增殖期112眼，有效90眼，有效率80.4% ，经χ2检验P＜0.01，二者有显著差异。240眼中治疗后视力提高56眼，约占 23.3% ，视力不变156眼，占65% ，视力下降28眼，占11.7% ，治疗前118眼有黄斑水肿，治疗后30眼黄斑水肿完全吸收，占25.4%，78眼部分吸收，占66.1% ， 10眼无变化，占8.5%。所有进行光凝治疗的患者均未出现明显的光凝并发症。

3 讨 论

糖尿病性视网膜病变的治疗包括：控制血糖、药物治疗、激光治疗和玻璃体切割。其中激光治疗是一种比较有效的治疗方法[1-4]。目前临床上常用氩、氪激光，临床医师更青睐于氪激光，因它有多种波长的光可供选择，可根据眼底病变程度选择创伤最小、治疗最好的光波，尤其在屈光间质欠清情况下，氪红光具有较强的穿透力，保证一定能量的激光量到达治疗部位。

氪激光视网膜光凝治疗 DR 的机制是：光凝破坏了部分代谢旺盛的视网膜光感受器，使视网膜变薄，降低了视网膜的耗氧量，同时有利于氧从脉络膜循环向视网膜内层弥散，从而使视网膜内层的缺氧状态得到改善，减少了视网膜缺血区域和血管生长因子，促进视网膜色素上皮产生新生血管抑制因子，防止新生血管的形成和促进已形成的新生血管消退；光凝后视网膜脉络膜血流量减少，这样使由脉络膜供养的一些新生血管发生退行及视网膜广泛异常的毛细血管分流系统闭塞；黄斑区局部光凝破坏了色素上皮细胞的脉络膜视网膜屏障，使渗出液从视网膜下腔和视网膜通过视网膜色素上皮进入脉络膜毛细血管，从而减轻视网膜水肿，尤其是黄斑水肿[5-7]。

DR的全视网膜光凝可以减少严重视力丧失。DR黄斑水肿的局部光凝不仅能够降低视力丧失的危险，还能增加视力恢复的机会，降低持续黄斑水肿的发生率。本组病例经视网膜光凝后，总有效率87.5%，其中增殖前期有效率达93.8%，增殖期80.4%，经χ2检验，二者有显著差异（P＜0.01），说明增殖前期的疗效明显优于增殖期，DR在增殖期时如伴有玻璃体出血是影响光凝治疗效果的因素之一，提示对DR应尽早发现，及时进行光凝，阻止病情发展。

本组患者经光凝治疗后有56眼视力提高，占23.3%，156眼视力未变，占65%，说明视网膜光凝可以有效地预防视力丧失，部分患者尚能提高视力，但光凝治疗本身也是一种病理过程，会对视力、视野及暗适应造成一定损害[8,9]，本组患者视力下降28眼，占11.7%，故重点在预防：控制血糖、定期散瞳检查眼底，及时发现和治疗视网膜病变。

黄斑水肿是导致DR患者视力下降的直接原因[10-11]，本组患者治疗前有118眼黄斑水肿，治疗后30眼完全吸收，占25.4%，198眼部分吸收，占66.1%。我们的体会是：在黄斑水肿早期及时行黄斑光凝治疗可使患者的视力保留或提高。

结合文献与本研究结果，笔者体会到当眼底有Ⅱ期以上的DR改变：①广泛轻度的视网膜水肿。②视网膜静脉呈轻度不均匀扩张。③FFA示大片状无灌注区（≥4PD）。④荧光素渗漏范围＞1/4象限。出现以上任意三项时即使视力尚未受损也应积极行全视网膜光凝治疗，往往能收到最为理想的疗效。

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