构建中风病辨病治疗体系的思考

于存娟，宋立公

(1．北京市房山区中医院，北京 102400;2．潍坊市中医院，山东 潍坊 261041)

中风病是以突然昏仆，半身不遂，口舌㖞斜，舌语謇涩或失语，偏身麻木为主症的一种常见病和多发病。随着社会的进步，历代医家对中风病的病因、病机、诊断、鉴别、治疗等方面的认识在逐渐发生变化。在唐宋以前，中风的外风论是主流思想;唐宋以后，内风论逐渐占据主要地位。现代在《中风病辨证诊断标准》中提出:风、火热、痰、血瘀、气虚、阴虚(阳亢)六类。然而，丰富多彩的理论并未给临床疗效带来本质上的提高。至今，中风病仍然是疑难病，虽诊断明确，但复发率、致残率仍居高不下。因此，我们有理由认为目前的理论可能存在一些局限，对临床治疗的指导意义仍然不足。

从病因病机看，目前多数医家均认为在中风病病因病机中，内外风之论分野在唐宋。但从《内经》和《伤寒论》来看，《内经》并非提倡外风，《伤寒论》则是内外风不分。实际上，唐宋以前，内外风统统都是“中风”，而不像后世把中风病独立出来。由此可见，所谓的内外风之争，其实是在对疾病的认识深化的基础上，把脑血管病从各种风证当中剥离出来的过程。详究这一过程，人们对中风病的认识其实是沿着不同但又相互关联的两条主线逐步发展而来。一是对中风病的辨证论治，这是中医的特色，也是古今中医所强调的东西;二是对中风病的“病”的认识发展，这一点其实是被有意无意的忽略了。从制定的中风病诊疗方案看，即使国家级的标准，也把中风病的主证－偏瘫置之不理。究其原因，因为从急性期到后遗症期，偏瘫除了有轻重的变化外，没有其他改变，这一主证对辨证论治没有任何帮助，或者说不能给辨证论治提供任何证据。

笔者认为，除了辨证论治，我们还应考虑中风病的根本病机及导致偏瘫持续存在的原因，应当建立中风病辨病论治体系，与目前辨证论治体系相结合。

1 一、二级预防

以中医体质学辨析方法来确定中风病的中医危险因素，建立中医中风病预防方案。对于中风病的预防，西药阿司匹林的预防作用并不理想，但其在二级预防中使用率很高，中风病的复发率仍然很高;中药汤剂难以持久服用;水丸剂量小，服用量大难以久服。膏方则是一个很好的发展方向，既可以解决其他剂型含药量低的问题又解决了难以长期服用的困境，可以久服秦伯未治疗肾虚阳亢的膏方。

2 急性期

以辨病论证的思路来建立中风病急性期的基本治疗方药，在此基础上按照方证相对理论以伤寒论经方药物辨证加减。此方案其实是以辨病为主，辨证为辅。与当前中医界以辨证为主的思路不太相符合。在这一过程中还应当分阶段治疗。

3 超急性期

“虚为中风之根也”，人体生命的生长壮老已就是气的运动和变化过程。这里的气指的是精气、元气，进一步具体讲，是肾之精气。“肾之精气虚损”是中风发病的根本因素，是中风发病的基础。明·王履《医经溯洄集》认为:“凡人年逾四旬气衰之际，或因忧忿怒伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也”。中风以虚为本，痰、瘀分别是元气虚所导致的津液不化和血不归正经的病理产物，痰瘀互结而化火生风，风火相煽造成气血升降逆乱而发病［1］。因此，在超急性期，当以补虚为主。可用张锡纯之镇肝熄风汤为基本方加减。

随后的阶段，患者除伴见言语謇涩、面色秽浊或面色潮红、头晕头痛、肢体活动不利或麻木、肢体抽搐等风、火、痰、瘀证候外;绝大多数中风患者规律性地在中风发病3～5天同步出现腑气不通及痰热症征现象，且痰热与腑实的消长又常常同步，同时进退并从根本上影响着中风患者病势的转归［2］。从临床大量中风病例证候学的观察过程中发现，绝大多数中风病患者在中风发病(24～72h)会出现大便不通的情况。进一步的观察中还发现，在中风后大便数日未行的同时常常伴随有口气臭秽、腹胀腹满，以及恶心呕吐、咯痰、呃逆、纳差、苔厚腻兼黄或黄褐、脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大等痰热腑实证，病情较重者还伴有喉中痰鸣、痰涎壅盛或神识昏蒙、躁扰不宁等痰热内蕴、痰热扰心的证候。这一阶段，以风、火、痰、瘀等邪实为主要表现，“虚”相对潜隐。此时根据病情演变的速度，及时改以化痰通腑为主，以星蒌承气汤为主方。而风、火、瘀等则当以或见证，随证用药。

另外，针对在急性期过程中出现的各种症状都要进行详细研究，制定明确的二级或三级病名或症状名，确定治疗方案:如腹胀、呃逆、尿失禁、尿潴留、抑郁、失眠、癫痫等。

4 恢复期

这一过程是由实到虚的病理转化过程，急性期经过治疗，风火则基本熄灭，痰瘀仍呈不同程度存在，此时肾虚(精虚)开始表现为主要矛盾，可以用地黄饮子为主方加减治疗。

5 后遗症期

中风是一种衰老性疾病，肾虚是其基本病理基础，且这种虚是长时间逐渐形成的，所以它不可能在卒中后短短的急性期和恢复期就得到解决［3］;又因为中风后肢体活动减少，痰瘀之邪不易祛除，因此在后遗症期仍表现出痰瘀与肾虚共同为患的特点。只是肾虚与痰瘀此阶段的主次关系发生改变，主要以肾虚表现为主，痰瘀表现为次，痰瘀贯穿在整个中风发病过程中。这一阶段的治疗包括主证的进一步恢复和各种后遗症的专项治疗:比如肩手综合征、痴呆、失语、构音困难、挛缩等。可根据不同的后遗症的基本特点，在地黄饮子的基础上加减用药，比如肩手综合征可合用指迷茯苓丸等。

综上所述，构建中风病辨病治疗体系，对中风病预防和治疗都会起到积极的作用，降低了复发率及致残率。

［1］ 钞建峰，贾慧，孙风平．试述以“虚”为核心的中风病机观［J］．中医药学报，2011，39(2):67．

［2］ 谢颖桢，任晋婷，高兴慧．中风病痰热腑实证的涌现及其特征［J］．中国中医基础医学杂志，2012，18(2):28．

［3］ 常富业，王永炎．中风病发病学研究述评［J］．辽宁中医杂志，2004，31(2):102．