大面积脑梗死42例临床分析

徐铭晶

（中国人民解放军第230医院，辽宁 丹东 118000）

大面积脑梗死42例临床分析

徐铭晶

（中国人民解放军第230医院，辽宁 丹东 118000）

目的 探讨大面积脑梗死的临床特点与治疗措施。方法 对42例大面积脑梗死患者的临床表现与治疗进行详细的观察和研究。结果 在这42例患者中伴有出血性脑梗死10例（23.8%），死亡8例，病死率19.05%，大面积脑梗死患者预后较差。结论 大面积脑梗死是脑梗死中较重的类型。早期诊断及时合理的治疗方案是治疗成功的关键。

大面积脑梗死；临床特点；治疗

大面积脑梗死是指脑主干动脉狭窄闭塞导致相应供血区域，脑组织的梗死，此病约占脑梗死10%。大面积脑梗死起病急，发展迅速，症状体征重，病死率高，存活者残疾重。本文就我院在2009年～2011年收治的42例大面积脑梗死进行分析报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男性24例，女性18例，年龄52～83岁，平均年龄67.5岁。24例有高血压病史，14例冠心病病史，10 例伴有心房纤颤，13例糖尿病病史，4例风湿性心脏病史，12例曾有脑梗死病史，无特殊病史2例。

1.2 临床表现

出现意识障碍30例，其中嗜睡18例，昏迷12例，语言障碍36例，眼球同向侧视障碍24例，头痛呕吐28例，小便失禁21例，应激性溃疡8例，肢体抽搐5例，全部患者均有不同程度的肢体瘫痪。

1.3 影像学检查

全部病例均行头CT或MRI确诊，有35例在发病6 h内行头CT或核共振的DWI已有异常改变。其中18例患者2个脑叶者病灶累及，24例3个脑叶者受累及。26例中线结构移位。

1.4 治疗的方法

所有病例均常规给予吸氧，心电监护，血肝肾功能监测。急性期应用脱水剂及脑细胞营养药，保护心脑肾功能，保持水电解质平衡，预防和治疗应激性溃疡，进食困难者给予鼻饲，尿潴留者给予导尿，排痰不畅者给予吸痰必要时气管切开，加强抗感染治疗，翻身叩背促排痰。

2 治疗结果

2例患者转到外科进行手术治疗，42例患者经治疗后存活34例，8例死亡，死亡原因为多器官功能衰竭（以肺内感染为主）或并发脑疝。存活者均遗留偏瘫后遗症，生活不能自理。

3 讨 论

目前，大面积脑梗死的定义不明确。一些学者认为大面积脑梗死诊断的标准：梗死的面积＞4.0 cm，相当于涉及两个以上脑叶，也有研究者提出脑梗死面积大于同侧大脑半球的1/2或2/3面积[1-3]。本组患者的诊断参考以上指标。

大面积脑梗死的主要原因与高血压脑动脉硬化有关，老年的高血压患者多见，本组达到57.1%，原因为血管狭窄（长期高血压导致颅内大中动脉粥样硬化斑块造成）；其次与心源性栓塞有关，如房颤、风心病等，本组达到33.3%，原因是心源性栓子脱落导致大脑中动脉闭塞，引起大面积脑梗死；最后是一个重要的基础病-糖尿病，糖尿病人群中动脉粥样硬化的某些易患因素发生率均高于非糖尿病人群，而且不容易恢复。

大面积脑梗死应分期治疗，其中挽救患者生命的关键在急性期（2周内）。关系患者神经功能恢复在于恢复期（3周～3个月）治疗。本文通过对42例大面积脑梗死患者的治疗，笔者体会如下：①如果患者在就诊时出现严重的肢体瘫伴血压显著升高，头痛呕吐或出现意识障碍或出现双眼凝视麻痹，即使早期头CT正常，也应密切观察病情变化及时复查头CT，同时按大面积梗死治疗[4，5]。②大面积脑梗死易继发出血，主要是因为脑血管的通透性相应增强，再次灌流后血液可能从血管壁向脑内渗出，进而在梗死后容易发生出血，相关研究对此类患者要求大面积脑梗死不进行溶栓和抗凝[6]。本组经头CT证明，出血性梗死共10例，发生时间在2周以内，均表现为原有症状加重，一般预后差。③减轻脑水肿，降低颅内压，预防脑疝形成，是治疗大面积脑梗死的关键，也是挽救患者生命的首要方法。脱水剂：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、激素，联合、早期、足量、足疗程的使用有较好的效果。如果患者有基础心脏病或伴心功能不全，大量快速的甘露醇可诱发或加重心衰。因此需甘露醇减量应用，应与速尿或甘油果糖交替使用，激素易诱发溃疡而出血，建议慬慎选择[7]。④呼吸道管理十分关键。此类患者多为老年人，其呼吸系统抵抗力差，卧床后，更易并发肺内感染，加重病情。因此及时吸痰，必要时行气管切开，及时翻身叩背促排痰，是治疗成功的关键。⑤维持水电解质平衡也是关键之一，患者在脱水时，水电解质极易失衡，同时因病情原因，经口进食差，易出现低钠低钾血症，进而加重脑水肿，因此及时鼻饲饮食也十分必要。⑥应激性溃疡的预防及治疗也应注意，建议早期应用质子泵抑制剂，保护胃黏膜。⑦合并高热的大面积梗死患者，应进行亚低温疗法，使应激反应降低，改善神经功能，降低病死率[8,9]。⑧吸氧治疗。由于患者脑梗死，使得血液氧合作用降低，通过吸氧，提高脑组织氧张力，使脑组织的有效代谢，组织的微循环得到改善，从而减轻脑水肿。⑨自由基清除，对促进神经功能恢复有利。脑梗死后再通时，产生自由基，对细胞膜进行攻击，使神经细胞死亡，脑损伤加重，应用自由基清除剂，可以对自由基产生抑制作用，脑组织损害得到相应的减轻，使得局部脑细胞功能得到恢复。⑩严重高颅压者，药物难以控制时，去骨瓣减压术等外科治疗对大面积脑梗死不失为一种挽救生命有效方法，但病残率无明显差异[10-13]。

因此，通过对大面积脑梗死的临床治疗分析，我们应充分认识到，大面积脑梗死病情凶险，重在预防，病死率及致殘率高，一旦患病，应早期诊治。根据病程采取合理的治疗措施，积极处理并发症，基础病。加上护理人员精心正确的护理，对降低病死率，促进预后有重要意义。

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