容易误诊的低血糖

房 伟李政达黄亚江

（1白山市中心医院神经内科，吉林 白山134300；2白山市疾病预防控制中心，吉林 白山134300）

容易误诊的低血糖

房 伟1李政达1黄亚江2

（1白山市中心医院神经内科，吉林 白山134300；2白山市疾病预防控制中心，吉林 白山134300）

门急诊经常遇见以多种表现：抽搐、偏瘫、昏迷、性格改变，等不典型低血糖患者，如不能尽快正确诊断，较长时间的低血糖使中枢神经变性坏死。水肿。伴弥散性出血和节段性脱髓鞘，导致永久性脑损伤或死亡。因此临床医师应迅速诊断抢救。

低血糖；抽搐；误诊；昏迷；脑卒中

在急诊 门诊内科经常会遇见以抽搐、偏瘫、昏迷、心悸、烦躁、性格改变等多种表现形式的低血糖症患者，酷似脑卒中、癫痫、自主神经功能紊乱，容易误诊误治贻误病情。现就我科室遇见容易误诊的低血糖患者32例（年龄从16～76岁，男性14例，女性18例）。

1 临床资料

1.1 以抽搐为表现的低血糖（9例）

例1：患者 男性， 40岁。突发抽搐20 min急送我院，抽搐时意识丧失，肢体强直性抽动，牙关紧闭，口吐泡沫，多汗，尿失禁。家属述：进食正常。无糖尿病史。静推10 mg安定抽搐不缓解。头CT：未见异常。立即查血糖：0.9 mmol/L，给予静推25%葡萄糖100 mL，后神志清晰。抽搐缓解，追问病史，近3日每天2～3次饮酒。考虑酒精导致低血糖。

例2：患者男性，58岁。抽搐1 h急送我院。无糖尿病史，曾患脑梗死，遗留失语，右半侧肢体偏瘫，既往曾出现过抽搐病史。本次发病意识丧失，双侧肢体强制性抽动。伴尿失禁。静推安定10 mg抽搐不缓解。查：患者多汗，头CT无异常。急检血糖：1.1 mmol/L。给予静推25%葡萄糖后抽搐缓解，神智恢复正常，查明患者长期卧床，近日进食不佳所致低血糖。

1.2 以右半侧肢体偏瘫为表现的低血糖（共5例）

例1：患者女性， 64岁，突然失语，右半侧肢体活动不灵2 h，既往有2型糖尿病及腔隙性脑梗死病史。脑梗死治疗后无肢体偏瘫，失语等后遗症。查：血压160/110 mm Hg，多汗 头CT无异常。发病时间短。头CT可能无异常改变。当时不能排除再发脑梗死。急检血糖；0.6 mmol/L静推25%葡萄糖等治疗后症状缓解。肢体活动灵活，语言流畅。追问病史：患者自述自服个体诊所降糖药。

1.3 以后循环缺血为表现的低血糖（4例）

例1：患者男性，50岁。头晕头痛，走路不稳。下肢无力约1 h来院，既往有后循环缺血及颈椎病史。入院查血压，心电、头CT均正常。给予静脉滴注培他啶，丹参川穹嗪无好转。症状逐渐加重。急检血糖：1.6 mmol/L 给予静推葡萄糖后症状完全缓解。患者自述近2 d多量饮酒。进食不佳。

1.4 以神经-精神-行为异常为表现的低血糖（4例）

例1：患者男 性，28岁 在单位中出现情绪激动，烦躁易怒1 h，逐渐加重并出现头晕，下肢无力被同事送入我院。入院后查体不合作。问话不答。烦躁不安。血压、心电、头CT均正常。急查血糖1.2 mmol/L，静推葡萄糖后症状缓解，神志清晰，态度和善。行走自如。自述患2型糖尿病史1年，应用胰岛素治疗血糖控制良好。昨晚大量饮酒，早晨进食不佳。导致低血糖。

例2：患者女性，23岁，与男友争吵后出现，心慌心悸、烦躁易怒、多汗、手足颤抖4 h，在诊所静脉滴注天麻素，肌内注射安定10 mg无好转。急送医院。平素性格易怒急躁。查体不合作。问话不答。血压正常，心电图示：窦性心动过速126次/分。急检血糖离子。血糖示2.3 mmol/L，给予25%葡萄糖100 mL静推。症状缓解。自述近日进食不佳。

1.5 血糖正常的昏迷（2例）

例1：患者女性，72岁，2型糖尿病史10年。曾有脑梗死病史。目前每日肌内注射胰岛素。平素血糖控制理想。突然昏迷。当时家属用自家血糖仪查指尖血糖正常。5.6 mmol/L 急送我院。头CT无新发梗死灶。再查血糖2.7 mmol/L静推25%葡萄糖100 mL神智恢复。症状缓解。考虑自家血糖仪检验不精确。而且入院过程中血糖进一步下降。

1.6 以失眠性格改变心动过缓为表现的低血糖（3例）

例1：患者男性，64岁，2型糖尿病史12年。肌内注射胰岛素5年。近1周无脾气暴躁。失眠多梦。噩梦，心悸心慌。心电图示：窦性心动过缓。查血糖3.2 mmol/L 静推葡萄糖后好转。调整胰岛素用量以后症状缓解。

1.7 药物所致低血糖（2例）

例1：患者女性，16岁，家住农村。平素健康。突然昏迷伴抽搐2 h。查：深昏迷。血压：120/80 mm Hg体温正常。心率102 次/分。头CT正常。急检肝肾功能异常。血糖0.4 mmol/L，追问病史。家属述：患者曾进食少量炒苍耳。该药可以导严重低血糖和肝肾衰竭。引起深昏迷和抽搐。

1.8 特发性餐后低血糖（3例）

例1：患者女性，29岁。上午9：30时因与他人争吵后心悸心慌，多汗。四肢无力。手足颤抖半小时。被急送我院。早晨正常进食。入院查血压：150/100 mm Hg，心电示：窦性心动过速112次/分。血糖：2.1 mmol/L，静推25%葡萄糖后症状缓解。

2 体 会

门急诊常见以抽搐昏迷偏瘫、心慌心悸、性格改变等症状体征就诊的患者。如不快速诊断治疗。较长时间的低血糖使中枢神经变性坏死。水肿。伴弥散性出血和节段性脱髓鞘，致永久性脑损伤或死亡。因此临床医师应反应敏捷。思路广泛。迅速诊断抢救。

脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖，虽然在缺乏糖供应时脑组织也能利用酮体，但不能抵御急性低血糖的有效机制，低血糖时中枢神经每小时仍需葡萄糖6 g左右[1]，如不能及时抢救，即出现急性脑病损害的病理生理过程。

正常人约在血糖3.0 mmol/L，时出现交感神经兴奋症状，当血糖降至2.5 mmol/L，时出现神经精神症状，但个体差异大，即使同一个人同时期也是变化的[1]。一般血糖越低下降越快，症状越明显。

低血糖可以分为交感神经兴奋症状和缺糖性脑功能紊乱症状两类：大汗、焦虑、躁动、易怒、心悸心慌、手足颤抖、面色苍白、情绪激动，以及软弱乏力、倦怠、皮肤感觉异常、步态不稳、视物不清、幼稚动作、怪异行为、肌肉颤动、运动障碍、瘫痪等。

如血糖下降严重历时较长，可因脑组织缺糖致神志改变，认知障碍，抽搐或昏迷，持续6 h以上的严重低血糖常致永性脑损伤[1]。低血糖症状无特异性，老年人有的以性格改变，失眠多梦，噩梦或者窦性心动过缓为主述，有时慢性空腹低血糖唯一表现是性格改变或癫痫样发作[1]。

特发性餐后低血糖症多发于情绪不稳和神经质女性，多被精神刺激或焦虑诱发，常伴胃肠运动及分泌功能亢进的表现[1]常以交感神经兴奋症候群为主。

老年人低血糖引起偏瘫可能机制：①反射性交感神经兴奋导致脑血管痉挛；②脑动脉硬化引起的动脉狭窄；③低血糖引起神经的选择性易损，大脑某些部位丧失血流自动调节作用[2]。低血糖偏瘫发病率不多，低血糖引起脑神经功能缺失但这种改变并不均衡，左半球更易受低血糖影响，可能为中枢神经不同部位对缺氧中毒和代谢异常等全敏感程度不同有关，取决于不同部位细胞以及血液供应的差异性[2]，因此多引起失语和右半侧肢体偏瘫。

老年人尤其曾有脑卒中病史合并2型糖尿病史，再次出现偏瘫，失语等异常改变，发病时间短。头CT无异常，容易误诊为再发脑梗死，用药一般应用盐水，极易忽略低血糖的存在导致低血糖持续较久加重脑损伤。年轻患者，由于糖尿病患者较少易忽略低血糖，有情绪激动史，出现心悸心慌，烦躁易怒，等神经-精神改变，尤其有饮酒史，应查血糖，及时诊断治疗。

年长患者。尤以交感神经兴奋为突出表现者，容易与甲亢，自主神经功能紊乱，更年期综合征等相混淆，应及时查血糖以确诊。还应注意除降糖药外还有多种药物可导致低血糖，如：水杨酸类。中药苍耳。医师问病史要详细问用药史。酒精可以抑制糖异生和肝糖原明显减少，发生低血糖。

特发性餐后低血糖症患者一般无糖尿病史。进餐正常，无服药史，医师应当充分考虑以免漏诊，患者尤其患有高血压，2型糖尿病，脑卒中等疾病者，出现偏瘫，失语，头晕，走路不稳，不自主运动等，易与脑血管病，椎-基底动脉供血不足，短暂脑缺血发作，甚至脑出血混淆[3]。应当尽早查血糖以免误诊。

3 总 结

低血糖症患者表现多种多样，多不典型，如果未及时诊断治疗。持续时间较长可致永久性重度脑损伤。老年人低血糖发作易诱发心绞痛，心肌梗死，一过性脑缺血发作和脑梗死。[1]甚至危及生命引起死亡。临床医师应当高度警惕，快速判断检查确诊治疗。即使家属述在家中已经检测血糖正常。如果仍有异常改变仍然需要再次检测。

[1] 毛萌.内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2009:1061-1062.

[2] 李玉亭,常家申.老年人低血糖偏瘫[J].中风与神经疾病杂志,2001,18(1):58.

[3] 齐玉珍.酷似急性脑血管病的低血糖发作[J].中风与神经疾病杂志,2001,18(5):313.

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