急性脑卒中的中西医院前救护

田 琼

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

急性脑卒中的中西医院前救护

田 琼

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

了解急性脑卒中发病特点，通过对急性脑卒中的识别和院前急救风险的评估判断，运用中西医结合方法对急性脑卒中采取及时有效的院前救护应对措施，促进患者恢复正气、改善脏腑功能、延缓病情变化，为抢救患者赢取宝贵的时间，提高患者的治疗效果，降低急性脑卒中的死亡率和致残率，使患者获得最佳生存质量的同时提高医护人员对急性脑卒中的救治能力。

院前救护急症脑卒中中医

院前急救是指伤病员从现场到医院之前的抢救、监护并运送到医院的过程，是急救医学的重要组成部分，亦是急救医疗服务体系中的3大组成部分之一，是抢救患者的前沿和关键阶段。脑卒中又称中风，是因素体痰热内盛，阴虚阳亢或气血亏虚，遇饮食、情志、劳倦诱因等所致，以昏仆、半身不遂、肢麻、舌强语謇等为主要表现的一类急症。其死亡率、致残率高，成功治疗的时间窗非常短，因此，患者发病后能否及时送到医院救治，是达到最佳救治效果的关键。

1 院前急救风险

1.1 风险评估改良早期预警评分（MEWS）是20世纪90年代英国医疗机构为了及时识别“潜在危重症”患者建立的体系，能较好地评估危重症患者的病情和预后，被广泛地应用于重症监护医学及急诊医学领域。谢宜等［1］探讨MEWS方法在院前急救中对患者病情评估的应用价值。对收治的2478例院前救治患者，采取现场MEWS方法，分析MEWS不同分数段患者的分布特点、病情危重程度以及院前紧急处理的差异，病追踪患者入院后的去向及病情转归。得到MEWS方法在院前急救过程中能早起预警潜在危重患者，MEWS分数段越高，病情越危重，病死率就越高，当分数大于等于5分时，应及早采取防治措施，严密监护，对减少死亡和提高抢救成功率有重要的临床意义。

1.2 窒息的可能［2］急性脑卒中患者由于突然出现脑实质损害，神经冲动障碍，导致舌体后坠阻塞气道；或咽反射消失，呼吸道分泌物增多，呕吐物阻塞气道使患者呼吸困难，导致窒息。

1.3 脑疝的可能出血性或缺血性脑脑卒中患者，均可能产生程度不同的脑水肿，颅内高压时常致脑组织受压，出现头痛、呕吐等症状，严重时可出现脑疝，危及生命。

1.4 受伤的危险急性脑卒中患者由于脑细胞水肿，颅内压升高，常常出现烦躁等意识改变，在转运途中有受伤的可能。

1.5 焦虑不安由于脑卒中发病急，症状重，变化快，病情凶险，往往出现肢体功能障碍、语言障碍以及吞咽困难不能进食等症状，患者及家属没有思想准备，难以接受病情的急剧变化，表现出急躁、疑虑、担忧的情绪。

2 救护对策

2.1 院前急救三大原则保存生命第一；恢复功能第二；顾全解剖完整性第三的原则。吴在德等［3］认为对所有院前急救患者均在到达现场第一时间开始抢救，建立静脉通路，维持呼吸、循环功能，针对病因，现场救护。

2.2 病情观察接到急救电话后医护人员应在3～5min内出诊。出诊途中医护人员对病情要充分估计，对预见性的抢救措施做到心中有数。到达急救现场后立即观察病情，判断有无意识障碍及意识障碍的程度，观察瞳孔大小，双侧是否等大及对光反射，是否伴有头痛、恶心呕吐等颅内高压症状，呼吸道通畅情况，肢体活动情况等。及时准确地做出判断，并结合中医四诊，从而有效地分析疾病的发展趋向和转归（若出现意识障碍，面色苍白，大汗淋漓，二便失禁，脉微欲绝等则提示病情危重，预后差），以便在最短时间内制订出急救处理方案，稳定病情。与此同时要仔细询问病史、此次发病经过，有糖尿病病史的患者立即测量手指血糖，了解血糖情况等。

2.3 转诊前的准备急性脑卒中患者病情紧急危重、病情变化快要求急救人员具有较强综合能力，敏捷的思维，果断的判断能力和熟练的操作，迅速查体，采集

病史，采取相应的急救措施解决危及生命的因素［4］。急救人员及时向家属交代病情，与患者家属建立起良好的信任度，告知转运的风险性，让其在《院前转运危重患者风险告知同意书》上确认签字，在保持生命体征稳定的情况下及时转运，避免医疗纠纷。转运前对危重患者进行预处理，对于头痛呕吐等颅内压增高的患者给予留置针开放静脉通路，输液时尽量避免输注偏瘫的一侧肢体以免影响患肢的活动和康复，及时应用降低颅内压的药物，并保证在规定时间内输入；如有呼吸困难、血氧饱和度降低，应保持气道畅通，给予面罩大流量给氧或气管插管呼吸机辅助通气；烦躁不安的患者可适当给予镇静。根据患者病情完善治疗及护理，加强管道护理，保证各管路通畅防止脱管，对于特殊用药及时交接，认真填写院前急救记录单，完善各项相关记录。

2.4 体位的护理高度怀疑出血性脑卒中的患者应尽量减少搬动，轻搬轻放，注意人身的安全，担架固定要牢固，避免滑脱。下楼时，应使患者处于头高脚低位，尽量保持平稳。上救护车时，使患者头在前脚在后，急救人员应在患者头端便于随时观察病情。在车内尽量使患者头部抬高15～30°避免颈部弯曲，这样既可保证脑血流灌注，又可保证呼吸道通畅。如有意识障碍宜采用侧卧位，头稍前屈，以利于口腔分泌物流出防止发生误吸。对躁动不安的患者应轻轻扶住其头部，以免头部振动加重或引发新的出血。

2.5 保持呼吸道通畅，防止窒息松解衣领和紧身衣裤，若有假牙或牙齿松动者应取出。舌后坠者用舌钳将舌拉出后再放置口咽通气管，钟新华等［5］对120例昏迷患者使用口咽通气管进行气道通气与同期120例昏迷患者使用传统的通气方法的疗效进行比较，发现昏迷患者采用口咽通气管的置入方法，可改善昏迷患者舌后坠而引起的气道梗阻呼吸困难，且易置入及固定，省时省力。如患者呼吸停止或自主呼吸无效时即行气管插管，接简易呼吸器辅助呼吸，插管固定牢固，避免转运途中插管脱出或移位。注意观察患者有无发绀、口腔分泌物增加等现象，痰液较多时应及时清除口腔内分泌物和呕吐物，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，防止误吸减少肺部并发症的发生。

2.6 降低颅内压，控制脑水肿当患者出现头痛、恶心呕吐、嗜睡时，提示早期颅内压升高。颅内压迅速增高时患者的意识障碍加深或出现昏迷，继而呼吸、甚至出现呼吸心跳停止。如瞳孔不等大、眼球运动障碍、去皮层强直等，提示有严重脑水肿或脑疝形成。此时应迅速建立静脉通道，尽量选用静脉留置针，选择穿刺点时尽量避开关节，这样可以避免患者躁动带来不必要的药物渗出。静脉穿刺成功后快速静滴20％甘露醇或静脉注射呋塞米等脱水利尿剂降低颅内压，防止脑疝形成。急性脑卒中患者多有高血压病史，发生卒中后颅内压的增高可使血压进一步的升高。当收缩压维持在160～180mmHg，舒张压维持在90～105mmHg的范围内，不主张降压治疗。维持适当的血压有利于保证脑的血流灌注。当血压超过220/120mmHg时可针刺大椎、涌泉、百会等穴位降压，针刺手法一般为强刺激，不留针，对体质弱不宜搬动的患者针刺时刺激量宜小，得气留针。

2.7 转运途中病情观察转运途中的观察按医疗规范处置患者，加强途中监测，保证转运途中的安全。根据患者病情给予心电监护、吸氧、吸痰，静脉输液维持循环系统功能；加强各管路的护理如气管插管、气管切开、供氧管、胃管、导尿管等，要妥善固定，保证有效的引流，防止扭曲滑脱；意识的观察：脑血管意外的患者常因脑实质损害颅内压增高出现意识改变，意识的改变往往提示病情的轻重，意识障碍进行性加深，说明病情在不断恶化，可根据Glasgow昏迷量表评估患者病情同时做好抢救准备。注意双侧瞳孔的变化可判断是否有脑疝的可能，及时记录患者生命体征及病情的变化。

2.8 适当约束防止意外伤害急性脑卒中患者由于颅内压升高出现不同程度的意识障碍，在搬运和转运途中为防止各种意外伤害应适当的约束患者，防止跌伤和拔除各种管道。对于使用了甘露醇等脱水剂，又没有留置导尿管的患者，要检查膀胱区是否充盈，及时留置导尿管防止患者因尿潴留引起的躁动不安。在使用约束带的过程中要观察患者约束部位末梢循环及约束带的松紧程度。

2.9 情志护理急性脑卒中致病的特殊性，患者及家属难以接受现实，表现出焦虑、恐慌等情绪。此时家属的配合以及患者的心理状态对疾病的预后起着至关重要的影响，应加强家属及患者的情志护理。这时应告知家属不要过于惊慌，应保持镇静、安慰患者，避免患者因过度紧张或恐惧而使病情加重。同时根据不同患者的心理特点，灵活采用适当的方法去同情、关心和支持患者，使其消除紧张情绪，增强战胜疾病的信心。

2.10 辨证论治急性脑卒中标实症状突出，急则治其标。故中经络当以祛邪为先，常以平肝息风、清热化痰、泻下通腑、活血通络等方法治之。中脏腑者，脱证宜扶正固脱、救逆回阳为主；闭证当以豁痰通络、开窍醒神为主。闭证又有阴闭、阳闭之别，风火上扰清闭或痰热内闭神窍者属阳闭，临床上常可予醒脑静40mL加入5％葡萄糖250mL静脉滴注。醒脑静由安宫牛黄丸衍生而来，是纯中药制剂，具有醒脑开窍、凉血解毒之功效，亦能改善脑组织局部代谢，降低毛细血管通透性，增加脑血流量及对缺氧的耐受力，缓解病灶血管痉挛增加脑电活动，降低颅内压增强组织细胞耐缺氧能力。也可用安宫牛黄丸直接灌服。此外，也可针刺百会、水沟、委中等穴位醒脑开窍，改善皮质功能使处于抑制状态的皮质功能得以唤醒。元气衰败者则可予参麦注射液40mL加入5％葡萄糖注射液250mL静滴，化痰开窍固脱。也可取百会、气海、足三里等穴位针刺改善脑组织的血液供应，解除脑动脉痉挛，使血管扩张，血流量增加。

3 结语

急性脑卒中的抢救成功率与原发病、全身状况有关，及时、正确的院前救护可以抢救患者生命，有效减少伤残。院前急救重要的是突出一个“急”字，论祛邪救急或扶正救急，都必须坚持急雇急救和愈早愈好的原则。急性卒中早期邪侵未深，正气未脱，及早诊治，明确病因，辨清虚实，对证论治。院前救护是在现场和途中进行，条件有限，急性脑卒中病情复杂，有多变性，采用中西医结合的治疗方法，能够合理运用和整合资源扬长避短。此外对患者进行敏锐的观察、急救人员对病情的分析和应变能力、院前急救工作准备的充分和熟练与否直接关系到患者的生死存亡，因此院前急救与转运工作对急性脑卒中的救治具有重意义。

［1］谢宜，黄敬彬.改良早期预警评分在院前急救中对患者病情评估的应用研究［J］.中国社区医师：医学专业，2012，14（11）：192-194.

［2］方圻.现代内科学［M］.北京：中国人民卫生出版社，1998：289-299.

［3］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2003：183.

［4］于学忠.注重急诊医疗纠纷的防范［J］.世界危重病医学杂，2003，3（2）：1156.

［5］钟新华，陈华丽，杨雪清.昏迷患者舌后坠两种院前抢救处理方法的疗效观察［J］.现代临床护理，2005，4（6）：54.

R743.9

A

1004-745X（2014）01-0087-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.042

2013-07-12）

·综述·