影响盆腔脏器脱垂患者选择治疗方式的因素

王 宇 综述 韩劲松 乔 杰 审校

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

·文献综述·

影响盆腔脏器脱垂患者选择治疗方式的因素

王 宇 综述 韩劲松*乔 杰 审校

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse, POP)与尿失禁共同称作女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)[1]。流行病学调查显示，其人群发病率50～59岁约占12.5%[2]，60岁以上者占76.7%[3]，随着人口老龄化，POP患者会逐渐增多。TeLinde’sOperativeGynecology[4]中指出，POP是一种影响患者生活质量的疾病，所以任何关于治疗的选择都应该由患者做出。因为POP是一种不危及生命的疾病，只有当患者自觉脱垂症状影响生活质量要求治疗时，才需要临床处理。治疗方式主要包括非手术治疗与手术治疗。是否需要治疗，选择何种治疗方式，由患者的主观意愿来决定。本文就影响POP患者选择治疗方式的因素进行综述。

1 POP的治疗方式及适应证

WilliamsGynecology[5]提到，对于无症状或仅有轻度症状的患者，可选择观察期待，无须特殊治疗。对于明显脱垂或具有明显困扰症状的患者，应当选择非手术或手术治疗，子宫托是唯一特异的非手术治疗方法，手术治疗需要根据患者个体情况决定手术方式。

Berek&Novak’sGynecology[6]建议所有患者都应给予选择尝试保守治疗(子宫托)的机会。手术适用于那些尝试过保守治疗而效果不满意，或者不愿意选择保守治疗的患者，主要是有症状的脱垂，或者脱垂程度大于Ⅱ期有明显进展的患者。

2 影响患者选择治疗方式的因素

2.1 观察期待

《中华妇产科学》[1]中提到，无症状的脱垂一般不需要特殊治疗。辅助检查不能决定哪些无症状脱垂直患者可能发展成有症状的脱垂。治疗主要是提出一些可能降低她们发展成症状性脱垂的建议。Heit等[7]将146例POP(其中1例因图表丢失被排除在外)分为手术组101例(69.4%)、子宫托组28例(19.4%)、观察期待组16例(11.1%)，结果显示盆腔疼痛及下背痛评分高的患者倾向于选择观察期待而不是子宫托或手术。

2.2 选择子宫托的影响因素

Berek&Novak’sGynecology[6]提到子宫托适用于大部分POP患者，与脱垂的严重程度以及主要脱垂的盆腔部位无关。既往有盆底重建手术史[8]、经阴道手术史[9]、无子宫切除手术史[10]等的患者能坚持使用子宫托，并且会向她们的亲属朋友推荐子宫托。Mokrzycki等[11]分析认为POP合并压力性尿失禁是导致子宫托治疗失败的高危因素。

Friedman等[12]对150例POP选择子宫托的调查结果显示，坚持使用子宫托者平均年龄为76.6岁，不能坚持使用者为69.6岁，年龄>72岁的患者更能坚持使用子宫托(P=0.004)。Fernando等[13]的研究表明，有性生活的患者佩戴子宫托后17%的患者性生活频率增加，11%性生活满意度提高，表明性生活活跃的患者可能容易选择子宫托。

2.3 对比选择子宫托与手术的影响因素

Lowenstein等[14]、Kappor等[15]及Heit等[7]比较选择子宫托与手术患者的各类临床数据，分析哪些因素对于治疗选择有显著性影响。

2.3.1 年龄因素 子宫托适应证的第1条即老年人有症状的脱垂，合并症多，不能耐受手术者[16]。Kappor等[15]报道选择子宫托(429例)比选择手术治疗(251例)的患者年长(66岁vs. 58岁)。Heit等[7]的研究也表明，选择子宫托(19.4%)比选择手术(69.4%)的患者年长(70.18岁vs. 60.78岁，P=0.001)。他们还在调查问卷中进一步对患者进行主观提问，为何选择此种治疗方式。部分调查中提到，患者希望在年轻的时候做手术，Heit等[7]分析认为这可能反映了患者的理解，手术的风险是随着年龄而增加的。Friedman等[17]的研究表明，对于是否选择手术，年龄并不是一个独立的决定因素。de Boer等[18]做了一项1380名(45～85岁)妇女的普查，有118名妇女有脱垂及尿失禁手术史，45～55岁组中4.3%选择手术，56～65岁组8.3%选择手术，66～75岁组17.0%选择手术，76～85岁组20.3%选择手术，随着年龄的增长，选择手术的患者越来越多。综上，文献对患者年龄选择治疗方式的影响所得出的结论不一。

2.3.2 性格特点 Lowenstein等[14]的研究包括316例POP，收集患者的人口学及症状查体等资料，并完成盆底功能障碍问卷(pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20)和修订版的生活定位测试评分表(the life orientation test-revised, LOT-R)。乐观意向是可以通过LOT-R来定量的，所谓乐观主义，是一种贯穿于完整个体生活中稳定的性格特征，表现为一个人在任何情况下对于积极观念的倾向性。该研究中着重描述了脱垂患者的性格特点，利用LOT-R评分[19]来区分寻求治疗脱垂的患者。此量表采用了连续变量的测量，设定为2～24分，把评分最低的前三位分为悲观主义者，把评分最高的前三位分为乐观主义者，根据LOT-R分类，316例中31%为悲观主义者，38%为乐观主义者。在乐观主义者和悲观主义者组之间做比较，性格乐观的患者倾向于选择手术治疗，尽管这种区别并没有达到显著性差异(22% vs. 34%，P=0.073)。

2.3.3 脱垂自觉症状 Kapoor等[15]的研究包括680例POP，将其分为子宫托组和手术治疗组，使用Sheffield脱垂症状评分表(SPS-Q)进行评估，比较2组患者的症状学差异。研究结果显示下腹牵拉痛、排便困难等症状的患者对于治疗的选择更积极，常选择手术治疗。Lowenstein等[14]报道POP-Q分期Ⅱ期以上，悲观主义者(倾向于选择非手术治疗者)盆腔脏器脱垂功能障碍问卷评分(POPDI)平均49分，乐观主义者为33分，有显著性差异(P=0.03)，间接表明了被脱垂症状困扰的患者倾向于选择非手术治疗。Lowenstein等[14]分析认为患者可能认为手术会增加疼痛，或是盆底重建手术不会降低现有的盆腔疼痛，所以疼痛评分较高不会选择手术治疗。关于脱垂自觉症状，以上2篇文献所得出的结论完全相反。

2.3.4 脱垂程度 Heit等[7]基于POP-Q评分系统把146例POP分为3组，各组的平均脱垂分期：观察期待组为1.87，子宫托组为2.57，手术组为2.61，可见，脱垂程度重的患者对于治疗的选择较积极。他们分析认为，这可能来自于脱垂较重的患者之前选择了子宫托而不是观察期待，子宫托对于脱垂治疗的效果使她们的治疗信心有所增加。Lowenstein等[14]也研究比较两者之间的POP-Q评分，122名乐观主义者POP-Q平均分期为Ⅰ期，99名悲观主义者为Ⅰ期，两者比较无显著性差异(P=0.92)。Kapoor等[15]以POP-Q分期分组，比较4个分期的手术组与子宫托组，亦无显著性差异，表明脱垂程度并非患者选择治疗方式的影响因素。综上，3篇文献关于脱垂程度对于选择治疗方式的影响结论不一。

2.3.5 脱垂手术史 Heit等[7]报道曾经做过脱垂手术(包括阴道及子宫脱垂、膀胱膨出、直肠膨出、尿失禁等)的患者中，77%倾向于选择手术而不是子宫托。Heit等[7]分析认为曾做过手术可能减少患者对于手术的焦虑，使它成为复发性盆腔器官脱垂的一个更加可行的治疗选择。de Boer等[18]调查1380名妇女，119例有脱垂或尿失禁手术史，将其分为有手术史组及无手术史组，结果显示有手术史的患者有更多的POP症状(尿频、尿失禁、尿潴留、阴道脱出物不适感等)，对脱垂的症状抱怨多。

2.3.6 性生活要求 Kapoor等[15]利用Sheffield评分表来评估性生活要求。对性生活质量要求较高，因脱垂而避免性生活者，或者说将脱垂造成的性生活满意度下降作为一个严重的问题者，倾向于选择手术。在Lowenstein等[14]研究中，倾向于选择非手术治疗的悲观主义者比乐观主义者的性生活活跃，分析认为患者对性生活要求高，因为她们有更多的治疗目标。

2.3.7 术前预期 Elkadry等[20]把患者的预期治疗目标作为衡量盆底手术效果的标准，将客观治愈定义为术后无尿失禁及脱垂分期为0～Ⅰ期。尽管入选的78例POP术后的解剖结构都达到了客观治愈，但仅有75%的患者表示对手术非常满意，表明患者的满意度不是POP和尿失禁的解剖结构是否恢复决定的，是由术前的治疗目标是否达成决定。Mahajan等[21]对78例盆底重建术后满意度调查显示：术后1年比3个月内的满意度下降，与术前预期目标的达成程度相关，其中56%的患者在术后存在急迫性尿失禁，尿失禁是术后患者满意度下降的最普遍的原因。关于如何定义脱垂手术的成功，Barbar等[22]报道322例POP中，术后实际满意的解剖学恢复的患者只占57%，但自觉脱垂症状消失的患者达到94%，其中71%的患者认为手术非常成功，85.2%认为术后大部分症状得到了改善。Komesu等[23]对80例POP调查显示，患者最渴望达到的目标为改善膀胱症状(36%)，运动功能(20%)，一般健康状况(13%)和脱垂相关症状(11%)，当膀胱症状和运动情况明显改善时，患者倾向于继续佩戴子宫托。若佩戴子宫托2个月后PFDI-20得分较戴托前下降50%，患者将继续使用子官托的可能性大。Komesu等[23]认为影响治疗成功的因素是治疗后患者脱垂及尿失禁症状的消失与否，而不单纯是解剖结构的成功恢复。游珂等[24]报道73例POP传统阴式手术后疗效，主观治愈率94.5%(69/73)，客观治愈率61.6%(45/73)，其中主观治愈与客观治愈并非完全相关。以上研究表明，衡量脱垂手术及使用子宫托的效果并不单是由盆底解剖结构是否恢复至正常来决定的，决定因素是治疗前患者预期目标的完成程度。

迄今为止，很少有关于患者术前目标和期望的相关研究[25～28]。正因为治疗方式的选择是由患者的主观意愿决定的，所以衡量治疗效果的标准，也需由患者的主观感受来决定。Lowenstein等[14]的研究表明，乐观主义者治疗预期目标多、迫切想提高生活质量，倾向于手术治疗，即患者主观上想提高生活质量的愿望越强烈，越容易选择手术治疗。不仅如此，POP患者的主要临床表现为发现阴道脱出物、大腿部摩擦感等，同时伴或不伴有其他症状，包括下腹坠胀感、排尿困难、排便困难、尿失禁等。在门诊诊治时，医生在对患者说明治疗方式后，同时也会告知患者手术或子宫托只能还纳脱出物，即恢复解剖结构，可能并不能缓解其他症状，同时前盆腔脱垂较重者治疗后可能出现尿失禁现象。在得知术后效果后，部分患者选择了观察期待或是子宫托治疗，因为其主要治疗目的是治疗尿失禁、排尿困难等，并不是还纳脱出物。

2.3.8 合并症 Friedman等[17]将1617例POP分为50～79岁组(1497例)和80岁以上组(120例)。调查显示，80岁以上组原发性高血压、心律失常、周围血管病变、充血心力衰竭等合并症的发病率更高(P值均<0.05)，这些患者容易在围手术期患有泌尿系感染、败血症、精神障碍性疾病、水和电解质平衡紊乱、肺水肿等并发症，因此，不愿意选择手术。表明脱垂患者合并症的多少对其选择治疗方式可能有一定的影响。

2.3.9 临床医师的主观因素 Heit等[7]谈到了观察者偏倚的问题，因为是由首次接诊患者的医生收集患者的病史，进行体格检查，并向患者提供治疗选择。该研究结果可能一定程度上反映了该医生的治疗偏向，患者的年龄和脱垂的程度，将是最可能导致观察者偏倚的原因。Kapoor等[15]也提到一些选择手术的患者是没有意识到子宫托可以缓解脱垂的症状。Cundiff等[29]对305例美国妇科泌尿学专家的不记名问卷调查显示，77%的医师将子宫托作为POP的一线保守治疗方法，这在一定程度上显示患者在来门诊就诊时，医师就已经根据自己的临床经验和治疗偏向对患者提出了建议。可见，医生对于患者提供的治疗选择及咨询可能是脱垂患者选择治疗方式的影响因素。

3 总结

综上所述，仅有Lowenstein等[14]认为患者的性格特点、术前预期会影响治疗方式的选择，即预期目标多、乐观性格的患者倾向于选择手术治疗，患者评价手术治疗的效果是与术前预期密切相关的。其中Friedman等[17]提出合并症多的患者倾向于选择非手术治疗。分析已有的临床研究，年龄、脱垂自觉症状、脱垂分期、脱垂手术史、性生活要求等对于脱垂患者选择治疗方式均有影响(有显著性差异)，但不同研究者得出的结论不一致。患者的BMI，产次，难产产伤史，阴道长度，有无慢性腹压增加的疾病，排尿，主要脱垂部位等方面对于脱垂患者选择治疗方式无影响(即未发现显著性差异)。

POP是一种特殊的疾病，治疗是以改善患者的生活质量为前提的，所以选择治疗前患者的心理预期是非常重要的，临床上有大量文献研究各种手术治疗方式的成功率，对患者选择治疗前预期的研究为数不多。为给患者提供更好的治疗建议，我们有必要进一步研究POP患者要求治疗的目的和选择治疗方式的影响因素。

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(修回日期：2014-02-10)

(责任编辑：李贺琼)

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：1009-6604(2014)04-0372-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.027

2013-12-09)

*通讯作者，E-mail：hanjinsong353@sina.com