经皮肾镜取石术联合套石网篮治疗ESWL排空障碍的输尿管上段结石合并肾盏结石

周 毅 沈 翀 阎家骏 潘建刚

(绍兴市人民医院 浙江大学绍兴医院泌尿外科，绍兴 312000)

·临床论著·

经皮肾镜取石术联合套石网篮治疗ESWL排空障碍的输尿管上段结石合并肾盏结石

周 毅 沈 翀 阎家骏 潘建刚

(绍兴市人民医院 浙江大学绍兴医院泌尿外科，绍兴 312000)

目的探讨经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)联合套石网篮治疗体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)排空障碍的肾盏及输尿管上段结石的临床疗效。方法2009年4月～2012年8月采用PCNL联合套石网篮治疗ESWL排空障碍的输尿管上段结石合并肾盏结石78例。B超定位，58例肾盏结石长径<1 cm或分布于单组肾盏，采用微通道经皮肾镜下气压弹道碎石；20例肾盏结石长径>1 cm或分布于多组肾盏采用新型经皮肾镜标准通道下气压弹道或超声联合气压弹道碎石。结果78例手术均获成功，手术时间52～98 min，平均61 min。71例一期取净结石，结石取净率91.0%(71/78)；2例二期碎石后取净；3例辅助行ESWL治疗；2例因残留结石较小药物排石排出。住院5～12 d，平均7.2 d。无胸膜及其他重要脏器损伤，无大出血等严重并发症。78例随访3个月，未见结石残留。结论PCNL术中联合套石网篮可减少皮肾穿刺通道数，避免大出血及集合系统狭窄风险，是处理ESWL排空障碍的肾盏及输尿管上段结石恰当的选择。

经皮肾镜取石术； 套石网篮； 肾盏结石； 输尿管上段结石

随着微创外科技术及器械的进步，大多数复杂性上尿路结石可通过体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)或输尿管镜碎石及经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)处理。输尿管上段较大结石由于结石停留时间长,刺激输尿管黏膜形成炎症性息肉包裹结石,合并肾中重度积水,造成输尿管迂曲、成角，采用ESWL或输尿管镜治疗效果差,同时肾盏结石尤其肾下盏结石受解剖结构影响导致ESWL后结石排空率低，开放手术治疗创伤较大且结石取净率低。我院2009年4月～2012年8月采用PCNL联合套石网篮治疗ESWL排空障碍的输尿管上段结石合并肾盏结石78例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组78例，男51例，女27例。年龄23～61岁，平均45岁。左侧47例，右侧31例。阳性结石65例，阴性结石13例。均为输尿管上段结石合并肾盏结石，其中合并肾中盏和(或)下盏多发结石65例，肾上盏多发结石8例，肾铸型结石5例。肾盏结石长径0.8～1.8 cm，平均1.0 cm。肾盏及输尿管结石总长径均>2.5 cm。输尿管结石均位于L4椎体横突以上，长径0.8～2.2 cm,11例合并输尿管息肉。78例均有肾积水，其中轻度18例，中度45例，重度15例。术前均行至少一次ESWL，术前常规行B超、静脉肾盂造影或CT平扫或泌尿系造影(CTU)等明确诊断。

病例选择标准：①肾盏多发结石合并输尿管上段结石；②结石总长径>2.5 cm；③含结石肾小盏≥3个；④输尿管结石行ESWL治疗无效；⑤无严重心肺功能及凝血机制障碍。

1.2 方法

1.2.1 器械、设备 德国Wolf公司F20.8新型经皮肾镜,国产F11.5李逊肾镜，液压灌注泵，瑞士EMS公司气压弹道碎石清石系统，鳄嘴钳及套石网篮，美国Cook公司18G肾穿刺针，筋膜扩张器及F16～F22peel-away鞘。

1.2.2 手术方法 58例肾盏结石长径<1 cm或分布于单组肾盏者采用微通道经皮肾镜下气压弹道碎石；20例肾盏结石长径>1 cm或分布于多组肾盏采用新型经皮肾镜标准通道下气压弹道或超声联合气压弹道碎石。全麻后取膀胱截石位。通过导丝逆行放置F7输尿管导管，外接生理盐水持续滴注建立人工肾积水。改俯卧位后在B超定位下于患侧第11肋间或第12肋下缘、腋后线与肩胛下角线之间穿刺目标肾盏。采用18G肾穿刺针,穿刺深度5～12 cm,平均6 cm。多选择肾中后组或肾上盏进行穿刺，便于肾镜进入输尿管上段，有尿液溢出后置入导丝，切开皮肤少许后用筋膜扩张器沿导丝扩张至F16、F18或F22,再推入F16、F18或F22镜鞘，置入肾镜，找到结石后采用气压弹道或超声联合气压弹道碎石清石系统粉碎结石。碎石过程中,先将结石击成较小碎块,然后用鳄嘴钳取出块状碎石,剩下细沙样结石吸出或冲洗出来。对于位于盏颈较为狭长的肾盏内或输尿管位置较低的上段结石，因角度关系无法在原处直视下碎石，用套石网篮套取结石后移位至肾盂内或肾盂输尿管移行处再碎石治疗。铸型结石较大、分布多个肾盏者估计单通道碎石困难者，加行较小通道F14行二通道碎石；结石分布于数个肾盏内者，用套石网篮套取结石移行至肾盂处碎石，常规未另外加行皮肾穿刺通道碎石。术后常规放置F6双J管和F16或F18肾造瘘管。术后5～7 d复查泌尿系平片(KUB)或CT明确结石有无残留及双J管位置情况,常规术后7 d拔除肾造瘘管，术后4～6周拔除双J管,若有结石残留行二期碎石或ESWL治疗。

2 结果

78例经皮肾穿刺通道均成功建立。74例一期碎石排出,4例因通道建立时出血影响视野放置肾造瘘管7 d后二期碎石成功。78例手术时间52～98 min，平均61 min；术中出血量60～180 ml，平均80 ml。术后5～7 d复查KUB，71例一期取净结石，结石清除率91.0%(71/78)；2例残留结石较大，经原通道二期碎石取石成功；3例残留结石行ESWL碎石；2例因残留结石较小药物排石排出。住院5～12 d,平均7.2 d。术后均保持造瘘管及导尿管通畅,根据培养结果使用敏感抗生素抗炎治疗。术后活动性肉眼血尿2例，经保守治疗无效后行肾动脉栓塞治疗后痊愈，无胸膜、肠管等其他脏器损伤，无严重感染、尿漏等并发症发生。78例随访3个月，CTU或静脉肾盂造影检查未见明显输尿管、肾盂、肾盏狭窄，30例无肾积水，35例肾积水<1 cm，8例轻度肾积水，5例中度肾积水。

3 讨论

同侧肾结石尤其肾盏结石合并输尿管结石临床上较多见，随着泌尿外科腔内技术不断发展，PCNL已成为治疗上尿路结石的重要治疗手段[1]。作为一种比较成熟的微创手术,在妥善解决穿刺通道建立过程中及术中、术后出血等并发症后,PCNL因碎石清石的高效性及治疗范围的广泛性(理论上可处理任何部位的肾结石及输尿管上段结石)在目前仍有较广阔的应用空间。PCNL因治疗上尿路结石的优越性,即使有肾脏解剖异常也安全有效[2]。美国泌尿外科协会(American Urology Association，AUA)诊疗指南已将PCNL推荐为复杂性肾结石的首选治疗手段[3]。上尿路多部位多发结石病情较为复杂，治疗上应根据病情制定个体化治疗方案，临床上以往治疗同侧肾、输尿管结石采用ESWL或输尿管镜碎石先处理输尿管结石，待输尿管结石排空后再处理肾结石。肾盏结石尤其是肾下盏结石因解剖位置的特殊性,即使较小的结石行ESWL后结石排空率也不高,Sorensen等[4]报道直径0.5～1.5 cm结石ESWL治疗后无石率仅为67%。究竟是什么因素影响肾下盏结石的排空呢？多数学者认为与肾下盏的解剖因素有关。因此，对于同侧输尿管结石合并肾盏结石尤其是肾中下盏结石，因结石排空率低，反复多次碎石方法多不可取，传统开放手术对于肾盏结石也缺乏有效的治疗手段，同时治疗输尿管及肾结石，手术切口较长，创伤较大,肾盏结石即使勉强取出,术中、术后或远期也有大出血、肾盏颈狭窄、肾积水、肾萎缩、肾功能不全的风险。因此,我们认为处理同侧输尿管上段结石合并肾结石尤其是肾盏结石行PCNL有较大优势。

3.1 手术经验体会

我们有以下几点体会：①PCNL术中联合应用套石网篮可减少皮肾通道数，对于位于数个肾盏内或输尿管上段的结石，因穿刺鞘或镜体与肾盏或输尿管之间角度关系，无法在原处直视下碎石，宜先用套石网篮套取结石后移位至肾盂内或肾盂输尿管交界处，再行碎石取石,避免因镜体强行扩张通过肾盏颈及在输尿管内反复碎石取石，损伤输尿管黏膜及穿孔，导致术后肾盏黏膜损伤、撕裂、出血致远期肾盏颈狭窄,肾盏积水或输尿管狭窄。②根据结石部位选择穿刺及建立造瘘通道是PCNL成功的前提和关键。选择穿刺通道的原则是有利于最大限度地取出结石,解除肾盂出口和输尿管梗阻。一般首选肾中后组或肾上盏进行穿刺,便于肾镜进入输尿管上段,上盏通道对上盏结石、输尿管上段结石处理较理想，中盏通道对中盏及肾盂结石处理较理想。③输尿管结石位于L4横突水平以上者，只要穿刺通道建立良好，一般都能在经皮肾镜下原位碎石或用套石网篮套住结石后上移至肾盂内或肾盂输尿管交界处再行碎石取石，无须加用输尿管镜碎石或ESWL治疗。④穿刺定位时B超探头操作灵活,可在各个轴线观察肾脏,测量方便,可帮助术者对肾脏及结石进行全方位的了解,实时观测进针方向与深度。可以看清结石合并积水的肾盏，不需要造影剂，肾积水明显者或有经验的医师甚至可直接经皮从肾盏穹隆处穿刺，从而实现较短的穿刺路径及较小的损伤。由于B超对鹿角形结石辨认困难，术前最好同时行结石正侧位检查或CT三维重建,尽可能在术前掌握结石的详细情况，有助于肾穿刺通道的建立及提高结石清除率。⑤术中使用F11.5李逊肾镜甚至可用F8.0/9.8输尿管镜，摆动范围可较大，有助于到达大部分肾盏，甚至可以到达盏颈较为狭长的肾盏。不足之处是碎石器械通道较小，碎石及取石手段较为单一，手术时间较长，且出水较小[5]。对于输尿管上段结石合并肾铸型结石宜行标准通道新型经皮肾镜，使用EMS超声气压弹道碎石清石系统碎石，因其秉承传统PCNL的大工作通道,吸取了MPCNL微造瘘技术的优点，大大提高了碎石清石效率[6]。其操作通道较大，能进行多种能量形式的腔内碎石并进行自由转换，避免频繁更换探杆[7]，且负压吸引装置减少碎石时肾盂内压力，具有手术时间短、清石率高、低压灌注及感染率低等优点，对于铸型结石尤其是感染性结石具有无可比拟的优势。⑥对于合并感染的病例，术前需要使用敏感抗生素控制感染后再手术较为安全，AUA诊疗指南建议所有经皮肾镜下碎石患者均需要预防性使用抗生素[8]，术中结石和肾盂尿液培养较中段尿培养更能预测术后潜在尿脓毒症的发生及指导术后抗感染用药[9，10]。

3.2 并发症防治

PCNL最主要的并发症是术中和术后大出血,出血原因在于肾段或叶间动脉的损伤,盲目多针穿刺,扩张管进肾过度,扩张通道过大导致肾裂伤,是大出血的主要原因[11]。因此，建立穿刺通道时切皮时宜用尖刀切至皮下，用扩张器钝性分离肌肉组织，避免肋间及肌肉血管损伤。筋膜扩张器应采用边旋转边挤压推进的方式，切不可用暴力，对肾皮质较薄的患者，扩张时忌用力过度形成肾穿通伤，扩张深浅可根据穿刺针进针深度作为标记，宁浅勿深，避免损伤对侧肾实质[12]。肾盏颈狭小的病例，肾镜摆动不宜过大，避免撕裂肾盏颈部，引起动脉性出血。本组58例采用F16甚至F14微通道碎石，对肾实质的损伤小，出血少。部分术中出血采用沿导丝向肾通道插入一个较大的筋膜扩张器填塞压迫止血,一般20～30 min后出血停止,冲洗夹除血块后可继续操作,若再出血,应停止操作,插入相应口径的肾造瘘管,夹闭肾造瘘管产生压迫止血。术后给予补液、止血药物,必要时输血等处理，待血止1周行二期PCNL。

总之,PCNL联合套石网篮同时处理排空障碍的肾盏、输尿管上段结石,具有较好的疗效，是处理排空障碍的肾盏及输尿管上段结石恰当的选择。在未配置输尿管软镜及输尿管软镜技术尚不成熟的医院有较大的应用空间，术前充分准备和熟练的操作技能是手术成功的必备条件。

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4 Sorensen CM, Chandhoke PS. Is lower pole calyceal anatomy predictive of extracoporeal shock wave lithotripsy success for primary lower pole kidney stones? J Urol,2002,168(6):2377-2382.

5 周 明,江 咏,李 宏,等.新型经皮肾镜和输尿管镜联合弹道超声碎石、清石系统治疗肾结石.中国内镜杂志,2008,14(8):858-863.

6 沈伟华,徐庆康,于永涛，等.标准通道经皮肾镜碎石术治疗肾和输尿管上段结石.中国微创外科杂志,2012,12(5):414-416.

7 Pietrow PK, Auge BK, Zhong P, et al. Clinical efficacy of a combination pneumatic and ultrasonic lithotrite. J Urol,2003,169(4):1247-1249.

8 Wolf JS Jr, Bennett CJ, Dmochowski RR, et al. Best practice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis. J Urol,2008,179(2):1379-1390.

9 Margel D, Ehrlich Y, Brown N, et al. Clinical implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy-a prospective study. Urology,2006,67(1):26-29.

10 Paramananthan M, Gordon S, Simon V, et al. Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy: A prospective clinical study. J Urol,2005,173(5):1610-1614.

11 Handa RK, Evan AP, Willis LR, et al. Renal functional effects of multiple-tract percutaneous access. J Endourol,2009,23(12):1951-1956.

12 徐 刚,阎家骏,徐国强,等.经皮肾镜联合输尿管镜下碎石取石术一期治疗同侧肾输尿管结石.中国内镜杂志,2011,17(8):828-833.

(修回日期：2013-11-07)

(责任编辑：李贺琼)

PercutaneousNephrolithotomywithDormiaBasketforCalycealandUpperUreteralCalculiFollowingFailureofESWL

ZhouYi,ShenChong,YanJiajun,etal.

DepartmentofUrology,ShaoxingPeople’sHospital,ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity,Shaoxing312000，China

ObjectiveTo explore the efficacy of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for calyceal and upper ureteral calculi following failure of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL).MethodsA total of 78 patients with calyceal and upper ureteral calculi underwent PCNL with dormia basket from April 2009 to August 2012 after treatment failure with ESWL. Under the guidance of ultrasonography, we performed mini-tract percutaneous pneumatic lithotripsy on 58 cases of calyceal calculi with a diameter of less than 1 cm or located in a single set of calyces; we performed standard-tract percutaneous pneumatic lithotripsy or combined pneumatic and ultrasound lithotripsy on 20 cases of calyceal calculi with a diameter of more than 1 cm or located in multiple sets of calyces.ResultsAll 78 operations were performed successfully. The operative time was 52-98 min (average, 61 min). The stones in 71 cases were removed completely with the stone clearance rate of 91.0% (71/78); stones were cleared in 2 cases during the second surgery; 3 cases

ESWL; 2 cases underwent drug therapy and stones were discharged due to their small size. The hospital stay was 5-12 d (average, 7.2 d). No injury of pleura or other vital organs occurred. No massive haemorrhage or other severe complications occurred. During the follow-up of 3 months, no residual stones were found in all the 78 cases.ConclusionsPCNL with dormia basket is safe and effective for the treatment of calyceal and upper ureteral calculi following failure of ESWL. It can decrease percutaneous renal channels, reduce the risk of massive bleeding and stenosis of renal collecting system.

Percutaneous nephrolithotomy; Dormia basket; Calyceal calculi; Upper ureteral calculi

R693+.4;R692.4

：A

：1009-6604(2014)04-0344-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.018

2013-06-20)