前斜角肌综合征误诊剖析

崔玉发

（黔西南民族职业技术学院，贵州 兴义 562400）

患者某，40岁，男。右侧颈部、上肢疼痛并逐渐加重3年。3年前不明原因出现右侧颈部、锁骨上区疼痛，就诊于当地卫生服务站，检查后诊断为颈椎病（神经根型）。经针灸、推拿按摩、牵引等对症治疗后缓解。后多次复发，右侧颈部、锁骨上区、手部及右上肢疼痛伴麻木越来越严重，仍予针灸、推拿按摩、牵引等康复治疗措施，但效果越来越不明显。检查：右手小鱼际萎缩，小指外展力弱，锁骨上部有压痛，小指及前臂尺侧及上臂内侧处明显感觉迟钝，上肢上举困难，稍一活动即感上肢发凉及肌肉无力，Adson试验阳性，颈部X线片显示颈椎生理曲度正常，椎管及椎骨诸结构未发现异常，锁骨上区X线片正常，诊断怀疑为前斜角肌综合征而行手术探查。术中发现前斜角肌肥厚，并有一硬索条压迫锁骨下动脉及臂丛神经等。术后疼痛随即消失，麻木好转，肌力很快增加，病人痊愈。最后诊断：前斜角肌综合征。

该病例长期误诊的原因是对颈部解剖层次认识不足，对前斜角肌综合征和颈椎病鉴别诊断重视不够。与该病例密切相关的解剖结构：①颈深肌的外侧肌群：位于脊柱颈段的两侧，有前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌。各肌均起自颈椎横突，其中前、中斜角肌止于第l肋，后斜角肌止于第2肋。前、中斜角肌与第1肋之间的空隙为斜角肌间隙，有锁骨下动脉和臂丛神经通过。②颈筋膜深层：覆盖在椎前肌和斜角肌的前方，构成颈外侧区的底，向下与胸内筋膜相续，两侧包被臂丛及锁骨下动、静脉，向腋腔延伸构成腋鞘。③臂丛的组成和位置：由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，经斜角肌间隙穿出，位于锁骨下动脉的后上方，继而经锁骨后方进入腋窝。臂丛的5个来源（也称神经根）反复分支、组合后，最后形成3个束。在腋窝内，3个束分别从内侧、后方、外侧包围腋动脉中段，因而分别称为臂丛内侧束、后束和外侧束。臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上部分支和锁骨下部分支。锁骨上部分支多为短肌支，分布于颈深肌、背浅肌（斜方肌除外）、部分胸上肢肌及上肢带肌。锁骨下部分支分别发自3个束，多为长支，分布于胸部、肩部、臂部、前臂部及手部的肌肉、骨、关节和皮肤。其中臂丛内侧束（C8、T1）组成的尺神经，在腋动、静脉之间出腋窝后，沿肱动脉内侧、肱二头肌内侧沟下行至臂中分，穿内侧肌间膈至肱骨内上髁后方的尺神经沟，继而向下穿过尺侧腕屈肌起端又转至前臂前内侧，在尺侧腕屈肌和指深屈肌间、尺动脉内侧下行，至桡腕关节上方发出手背支，本干在豌豆骨桡侧，经屈肌支持带浅面分浅、深两支，经掌腱膜深面腕管浅面进入手掌。尺神经在臂部未发分支，在前臂上部分支分布尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。在桡腕关节上方，尺神经发出手背支转向手背侧，分布于手背尺侧半和尺侧、手指背侧皮肤。浅支分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面皮肤。深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌。其实，掌握了这些解剖知识，结合颈部X线片与Adson征阳性，便可排除颈椎病（神经根型），诊断为前斜角肌综合征，进一步结合手术治疗，就不会出现长达3年的误诊误治和痛苦。

此病与神经根型颈椎病的不同点为：①Adson征阳性。②锁骨上区有压痛。③臂丛下干受压表现。④常有动脉或静脉受压体征。⑤在X线片上，前斜角肌综合征（也称胸廓出口综合征）可能有颈肋或第七颈椎横突肥大。⑥颈椎病则表现为颈椎退行性变，如椎间隙狭窄，椎体后缘骨质增生等。