卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢腹腔镜手术62例报告

张 斌 郭 艳 李静静

(河南省鹤壁市人民医院妇产科，鹤壁 458030)

·临床论著·

卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢腹腔镜手术62例报告

张 斌 郭 艳*李静静

(河南省鹤壁市人民医院妇产科，鹤壁 458030)

目的探讨卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢腹腔镜手术的价值。方法2007年1月～2012年6月我院收治卵巢囊肿蒂扭转62例，其中合并妊娠12例，腹腔镜下先高位结扎卵巢动、静脉，再将扭转的卵巢复位，剔除卵巢囊肿。结果62例均成功保留患侧卵巢。蒂扭转180°～1080°，其中<360° 19例，360°～720° 21例，>720° 22例；颜色紫黑色26例，紫色或正常36例。手术时间(57±23)min；术中出血量5～130 ml，平均50.6 ml；术后肛门排气时间(24±13)h。无血栓形成、感染等，妊娠患者无流产等发生。术后1～3个月性激素水平恢复正常，6～24个月43例患侧卵巢有排卵。结论腹腔镜下高位结扎卵巢动静脉，剔除卵巢囊肿，既避免血栓脱落的可能，又能保留卵巢，是一种较好的手术方法，但对医师腹腔镜手术操作技能的要求较高。

腹腔镜手术； 卵巢囊肿； 蒂扭转

卵巢囊肿蒂扭转为妇科常见急腹症，包括妊娠期及非妊娠期，传统手术一般切除患侧卵巢。近年来，随着人们对卵巢功能认识的增强，更多的患者要求尽可能保留卵巢，卵巢囊肿蒂扭转保留卵巢的手术方法越来越受到大家的关注。2007年1月～2012年6月我院对62例卵巢囊肿蒂扭转行腹腔镜下高位结扎卵巢动静脉剔除卵巢囊肿，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，年龄16～47岁，平均27.3岁。合并妊娠12例(8～32孕周)。症状为急性腹痛，发病时间均在48 h内，体温<38.5 ℃， 22例伴恶心、呕吐。左侧30例，右侧32例。妇科检查可触及盆腔包块，患侧附件区有明显触痛点。超声提示盆腔包块直径6～20 cm，平均10.4 cm。实验室检查：18例外周白细胞(10.0～18.0)×109/L，中性粒细胞0.7～0.85，余44例血常规正常；5例性激素异常(其中3例3项均异常，2例雌二醇和促卵泡生成素异常)：雌二醇(181±45)pmol/L、促卵泡生成素(16.0±1.7)U/L、促黄体生成素(13.0±1.2)U/L。

病例选择标准：无严重呼吸、循环系统疾病，无明显腹膜刺激征均可尝试保留卵巢手术。

1.2 方法

12例合并妊娠者采用硬膜外麻醉，其余采用气管插管静吸复合全身麻醉。采用日本Olympus腹腔镜操作系统，注入CO2形成人工气腹并维持腹腔压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),经trocar置入腹腔镜。首先，将患侧卵巢的动静脉高位结扎，病理科配合下行快速冷冻切片，然后将扭转的蒂回复，剥除其中的囊肿，经腔镜孔取出剔除组织，手术动作要轻柔。温生理盐水或5%葡萄糖液体冲洗腹腔渗出的血性液体，放置较软的引流管1～3 d，无血性渗出时拔出引流管。术后3 d、1周彩超检查卵巢血流情况，妊娠患者有无流产等发生。随访术后1～3个月性激素水平，6～24个月B超监测患侧卵巢有无排卵。

2 结果

62例手术保留卵巢均成功，无二次切除患侧卵巢手术。手术时间(57±23)min；术中出血量5～130 ml，平均50.6 ml。镜下见卵巢囊肿直径6～20 cm,其中6～10 cm 28例，>10～15 cm 20例，>15～20 cm 14例。蒂扭转180°～1080°，其中<360° 19例，360°～720° 21例，>720° 22例；颜色紫黑色26例，紫色或正常36例。术后肛门排气时间(24±13)h。术后1～3 d腹痛等症状消失，术后3 d、1周彩超提示卵巢血流恢复正常情况，术后无血栓形成、感染等，妊娠患者无流产等。62例术后1～3个月性激素水平恢复正常。62例6～24个月，平均10个月，在月经周期10～22 d B超监测患侧卵巢有排卵43例(69.4%)。1例35周早产，无不良妊娠结局；1例在青春期因卵巢囊肿蒂扭转切除左侧附件，此次妊娠12周合并右侧卵巢囊肿蒂扭转，术后患者妊娠至足月，剖宫产术中见右侧卵巢略小于正常卵巢，几乎无囊肿剔除术痕迹，与周围组织无粘连。

3 讨论

3.1 血栓及卵巢功能恢复

卵巢囊肿约10%可发生蒂扭转，多属于良性，常见于瘤蒂较长，中等大小，活动度大，重心偏向一侧的囊性肿瘤如囊性畸胎瘤，黏液性或浆液性囊腺瘤，由于盆腹腔有足够的空间，受腹腔内(如肠蠕动、妊娠子宫上推或产后下移)外(如体位急骤变动)的影响，使此类肿瘤有活动余地，扭转的瘤蒂即为卵巢韧带、输卵管及其系膜(包括其间的血管)。卵巢囊肿蒂扭转的临床症状主要是突然下腹剧烈疼痛，严重时伴有恶心、呕吐，甚至休克。术中可见肿瘤充血增大，呈紫色，时间长者出血、坏死、呈紫黑色。一经诊断，应立即急诊手术，一般切除患侧附件。手术时先钳夹扭转的蒂部，然后切断，切勿先缓解和回复扭转的蒂，以防血栓脱落游动到全身血液循环中，防止血栓脱落为手术的关键，很长时间里，我们遵循这一原则。但在1946年Way就提出卵巢囊肿蒂扭转的保守性治疗：扭转回复附件，治疗病因。邹明英等[1]报道对卵巢囊肿蒂扭转采取单纯复位方法，未导致栓子脱落引起组织、器官的栓塞，先行卵巢动静脉高位结扎，或直接复位，2种复位方法的患者术前、术后3个月的性激素水平均无统计学差异。本组62例术后1～3个月性激素水平恢复正常，43例患侧卵巢恢复排卵，19例未恢复排卵：5例45岁以上(卵巢功能减退)；5例术后1年患多囊卵巢综合征；9例未排卵是蒂扭转解除扭转后对卵巢产生灌注损伤还是高位结扎卵巢血管出现的卵巢供血障碍所致，还需进一步研究。

3.2 手术技巧

目前，所采用的保留卵巢的手术有附件扭转复位术、卵巢悬吊术、卵巢囊肿穿刺术、卵巢动静脉高位结扎术+卵巢囊肿剥除术[2]。前3种均不能解决血栓脱落问题，开腹手术对患者影响较大，一旦失败再次手术，患者难以接受。腹腔镜手术微创、视野清晰，已成为卵巢囊肿手术的首选方式。在卵巢囊肿蒂扭转的手术中，操作空间变大，可在不触及肿瘤、妊娠子宫的情况下，先将卵巢动静脉高位结扎，相当于传统手术中的钳夹瘤蒂，避免血栓脱落的可能。

3.3 卵巢保留与否的判断标准

首先，卵巢囊肿蒂扭转多为良性，但仍有恶性的可能，应术中行冷冻切片判断肿瘤的性质，如为良性保留，反之按卵巢癌处理。不能仅根据卵巢颜色就轻易切除卵巢，至少扭转时间在12 h内行保守行手术是安全可行的，对扭转时间>12 h者，需临床试验才可证实能否保留[3]。对于不能行冰冻切片的急诊手术，要靠肉眼观察卵巢情况，术前做好沟通。于月新等[4]报道兔附件扭转后解除扭转对卵巢产生明显的灌注损伤，48 h损伤最明显。术前必须反复与患者沟通，如需要再次手术，可行腹腔镜手术切除患侧附件。

3.4 合并妊娠问题

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转患者，行高位结扎卵巢动、静脉后再行剥除术，母婴均有较好结局[5]。本组12例妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转，母婴结局良好。妊娠期卵巢囊肿扭转、附件扭转是较常见的急腹症，孕早期腹腔镜诊治对保留附件有重要价值，而且可能避免不必要的开腹探查手术[6]。在腹腔镜卵巢囊肿蒂扭转手术中，操作空间变大，可在不触及肿瘤、妊娠子宫的情况下，先将卵巢动静脉高位结扎，回复扭转附件，剥除囊肿，对妊娠子宫益处更大。

综上所述，卵巢囊肿蒂扭转中保留卵巢手术成为越来越多的医患选择和努力方向，腹腔镜手术因微创、方便和可重复操作逐渐被越来越多的患者接受。腹腔镜下高位结扎动静脉剔除卵巢囊肿既避免血栓脱落的可能，又能保留卵巢，不失为一种较好的手术方式，缺点是对医师腹腔镜手术操作技能的要求较高。相信随着腔镜技术的普及，此手术方法会被越来越多的医患认可并实施。

1 邹明英，李小玲，吕旺桂.卵巢囊肿蒂扭转保守手术20例.实用医学杂志,2007,23(22):3595-3596.

2 李 苗，邓清华，肖念贵.卵巢肿瘤蒂扭转保守性手术26例分析. 广东医学院学报，2012，30(3)：303-305.

3 杨志新. 卵巢肿瘤扭转的临床治疗分析.中国实用医药，2011，6(16)：111-112.

4 于月新，李 巨，陈 佳,等.免附件扭转复位后对卵巢缺血再灌注损伤的影响.第三军医大学学报，2011，33(21)：2302-2303.

5 于月新，李 匡，任 威. 妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转34例临床分析. 中华实用诊断与治疗杂志，2012，26(3)：241-242.

6 周晓梅，刘小乐，伍丽群，等. 腹腔镜在妊娠期急腹症诊疗中的应用. 中国微创外科杂志,2006,6(6):454-455.

(修回日期：2014-04-21)

(责任编辑：李贺琼)

LaparoscopicOvarian-conservingSurgeryforOvarianCystPedicleTorsion:Reportof62Cases

ZhangBin,GuoYan,LiJingjing.

DepartmentofObstetricsandGynecology,HebiPeople’sHospital,Hebi458030,China

GuoYan,E-mail:wshj6789@163.com

ObjectiveTo explore the value of laparoscopic ovarian-conserving restoration for ovarian cyst torsion.MethodsA total of 62 cases of ovarian cyst torsion, 12 of which were combined with pregnancy, between January 2007 and June 2012 were retrospectively analysed. The surgical management involved laparoscopic high ligation of ovary blood vessels, restoration of the ovary, and resection of ovarian cysts.ResultsAll the 62 cases of laparoscopic restoration were successfully performed with ovarian reservation. The cysts twisted for 180°～1080°, including 19 cases of <360°, 21 cases of 360°～720°, and 22 cases of >720°. The cysts were coloured purple black in 26 cases, purple or normal in 36 cases. The operation time was (57±23) min, the intraoperative blood loss was 5-130 ml (mean, 50.6 ml), and anal exsufflation time was (24±13) hours. No embolism, infection, and abortion occurred during post-operation. The level of estrogen recovered to normal in 1-3 months postoperatively. Ovulation at the procedure side was found in 43 cases in 6-24 months.ConclusionsLaparoscopic ovarian-conserving surgery is a safe procedure for ovarian cyst pedicle torsion. High ligation of ovarian blood vessles and resection of ovarian cysts can not only avoid the possibility of thrombosis but also preserve the ovarian functions. The shortage of this operation is complicated to perform.

Laparoscopic surgery; Ovarian cyst; Pedicle torsion

R737.31

：A

：1009-6604(2014)07-0600-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.008

2014-02-12)

*通讯作者，E-mail:wshj6789@163.com