肝移植术后并发鲍曼不动杆菌感染患者的原因分析与护理对策

郭 韵*

（南京医科大学第一附属医院肝脏外科，江苏，南京 210029）

肝移植术后并发鲍曼不动杆菌感染患者的原因分析与护理对策

郭 韵*

（南京医科大学第一附属医院肝脏外科，江苏，南京 210029）

目地 探讨本科肝移植术后鲍曼不动杆菌感染患者的原因与护理对策，提高患者的治愈率。方法 回顾性分析2012年1月至2014年3月本科室10例肝移植术后鲍曼不动杆菌感染患者的临床资料，采取综合的护理方法，重视基础护理，严格落实消毒隔离护理，加强呼吸道管理及维护，合理使用抗生素，有效控制感染流行。结果 进行肝移植术后鲍曼不动杆菌感染患者的原因分析，选择科学有效的护理措施。结论 肝移植患者自身原因及术后抗生素、免疫抑制剂的应用、各种侵入性监测及治疗的实施均会发生鲍曼不动杆菌感染，必须采取有效的护理措施，促进患者恢复。

肝移植；鲍曼不动杆菌；感染；护理

近年来，随着肝脏移植技术的日趋成熟，肝移植术为许多无法医治的终末期肝病患者带来了新生。但移植术后严重的并发症（如排斥反应、肺部感染等）降低了患者的生存率。有研究报道，肺部感染引起的病死率高达36%～60%[1]。鲍曼不动杆菌为需氧革兰阴性杆菌，为人体正常的菌群，属条件致病菌，其感染部位最常见于下呼吸道。美国联邦感染监测系统（NNIS）和我国医院感染原菌耐药监测资料显示，鲍曼不动杆菌（ancinetobacter baumanii）在医院感染中占第4位[2]。随着临床广谱抗生素的应用，该药的多重耐药现象日渐严重，鲍曼不动杆菌作为条件致病菌继发肺炎的病例明显增加，所以，在诊治和护理方面存在一定的难度。我们对我科近2年来收治肝移植患者108例中发生医院获得性耐药鲍曼不动杆菌感染10例患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年1月至2014年3月在我科行肝脏移植并有完整术后随访资料的108例患者，男76例，女32例。平均年龄45.9岁。其中住院期间移植术后经痰培养阳性确诊为鲍曼不动杆菌医院获得性感染患者10例，均为肺部感染。其中男7例，女3例，感染例为9.26%，其中合并热带假丝酵母菌感染1例。

1.2 病原学监测：在流行病学调查的基础上，采用一次性专用采痰器采集患者呼吸道分泌物进行细菌学检验，标本无污染，对阳性患者进行细菌种类鉴定。

1.3 治疗方法：10例患者均按照卫生部颁发的《医院感染诊断标准（试行）》（2003）和《关于加强多重耐药菌株医院感染控制工作的通知》（2008）进行感染病例诊断和管理。对于明确诊断者给予单人病房隔离治疗，并根据药敏实验结果选择敏感抗生素控制感染，同时加强营养支持等综合治疗。

1.4 结果：通过一系列的隔离措施，经过精心的治疗与护理，10例鲍曼不动杆菌感染患者痰培养结果转阴，感染得到控制，本病区同一时期未发生新的感染。

2 移植术后感染此菌的危险因素分析

2.1 患者本身的原因：肝移植患者大多有严重的基础疾病，如各种慢性重症肝炎、长期低蛋白血症，严重贫血、白细胞减少等。加上肝移植手术的创伤，术后长期卧床，大量使用激素和免疫抑制剂，使患者抵御感染能力更低下[3]。故诱发条件致病菌成为重要的感染因素。

2.2 药物的使用：肝移植患者在围手术期大量广谱抗生素的应用，术后免疫抑制剂的应用，大剂量激素的冲击疗法，导致体内菌群失调，使得各种致病菌有机可趁。

2.3 各种侵入性监测及治疗的实施：移植术后所使用的有创监测及治疗，如静脉高渗营养、留置胃管，尿管、胸腹腔引流等都可能为细菌的侵入打开了门户，破坏了机体的防御功能，极易引起机体相应部位的感染。

2.4 医疗相关因素：病室相对封闭，缺乏对流空气，飞沫污染周围环境；医护人员对鲍曼不动杆菌缺乏了解，手卫生制度执行不严格，消毒隔离措施不到位。因此，很容易导致交叉感染。

3 护理对策

3.1 严格落实消毒隔离护理

3.1.1 加强科室的规范管理：我科为移植病房，是医院多重耐药菌感染的高发区域，医护人员应加强医院感染知识教育，强化无菌观念，知晓正确的上报流程，采取及时有效的预防措施。

3.1.2 严格实施接触隔离：感染患者立即实施隔离，安置于单人病房并控制其活动范围，按照特殊感染案例进行床边隔离，做好特殊隔离标记。限制探视人数，做好家属的宣教和指导。使用专用的诊疗器械，最后进行终末消毒。床单元每天用2000 mg/L含氯消毒剂[4]擦拭，做到一床一巾一消毒，病房通风3次/天。使用一次性痰杯，对感染鲍曼的患者产生的所有一次性医疗废物，接触过体液的物件，单独用双层黄色废物袋并作好标记进行处置[5]。

3.1.3 重视手卫生管理：医务人员手部消毒不严常常是导致交叉感染的重要因素之一，应加强医护人员的手部消毒及效果检测。严格使用流动水六步洗手法，使用一次性擦手纸。在医疗护理操作期间切实落实手消毒，床边配置免洗手消毒措施，同时也做好家属的手卫生管理，防止交叉感染的发生。

3.2 重视基础护理：基础护理在移植病区的地位尤为重要，病房温湿度适宜，温度18～22 ℃，湿度50%～60%。保持床单元清洁平整、无屑；每日早晚行温水擦浴，定时2 h翻身叩背1次，并及时评估患者的皮肤情况。肝移植患者抵抗力低下，口咽部的正常菌群在内环境失衡的情况下很容易向下呼吸道移位造成肺部感染，对于感染鲍曼的患者可以选用银离子漱口液、5%碳酸氢钠液交替漱口，尿道口用碘伏消毒液消毒。

3.3 呼吸道管理及维护：感染鲍曼不动杆菌的后痰液黏稠不易咳出，笔者的体会是：①术后早期拔出气管插管，麻醉清醒后抬高床头30°～45°。②鼓励并指导患者正确深呼吸，有效咳嗽，鼓励患者少量多次饮水，保证摄入足够的水分。遵医嘱加强雾化吸入3次/天，以稀释痰液帮助其排出，必要时吸痰。③定期做痰病原学培养。

3.4 各种引流管的护理：记录各引流道的留置时间，保持各引流管固定通畅，防止引流管折叠、受压或脱落。禁止随意抬高引流管，以免回流造成逆行感染。严密观察引流的颜色、量及性质，定时每日更换引流装置并注意无菌操作，预防各导管的相关性感染。严密观察患者腹部切口有无渗液及渗血情况，保持敷料干燥。

3.4 合理使用抗生素及免疫抑制剂：及时留取患者的痰液及分泌物进行细菌培养，根据药敏结果及时调整抗生素，选择有效且低诱导耐药的药物。护士在执行医嘱时，应了解药物的半衰期及其后效应，正确掌握给药方法，做到合理给药，指导患者准确服用免疫抑制剂，定期监测血药浓度，避免药物浓度过高引起感染特别是肺部感染。

3.5 提供营养支持，增加抵抗力：本组病例显示：，鲍曼感染患者胸腹水量多者血白蛋白显著低于未发生肺部感染者，因此，患者的胃肠功能尚未恢复，应以禁食，给予静脉内营养，补充每天所需的能量、蛋白质、维生素等，并注意维持水电解质平衡。胃肠功能逐渐恢复后，可利用专用鼻肠管进行肠内营养，以减少肠源性感染的发生，并注意导管的无菌护理。观察患者的胃肠蠕动情况，有无腹痛、腹胀等症状，肛门排气后应尽早拔出。术后遵医嘱及时给予保肝药物、白蛋白、血浆及丙种球蛋白等，以增加机体的免疫功能。

3.6 加强健康宣教：患者及家属多缺乏鲍曼不动杆菌感染相关知识，加上移植手术复杂、病程长，患者大多产生急躁、恐慌、焦虑情绪，缺乏相关防范意识。因此，及时了解患者所需，尽量满足患者的各种需要。加强对患者及家属进行心理疏导，讲解疾病的知识和必要的治疗与护理措施，以增强对疾病的认识，消除恐惧心理，积极配合治疗与护理。

4 讨 论

肝移植术后感染尤其是肺部感染乃是威胁生命，导致患者死亡的重要原因。鲍曼不动杆菌已成为医院肺部感染的治病菌，在下呼吸道感染中占第2位[6]。目前随着肝脏移植术后鲍曼不动杆菌感染的不断增多及其抗菌药物大量、广泛使用，耐药率在逐年上升，移植术后鲍曼感染已引起临床关注。针对肝移植术后鲍曼不动杆菌感染的危险因素，经采取严格落实消毒隔离护理、重视基础护理、规范的抗生素及免疫抑制剂治疗、加强呼吸道管理及维护、合理的营养支持，有效的避免了鲍曼不动杆菌的传播，以提高患者生存率及生活质量。

[1] 朱继业.肝移植术后早期细菌感染的防治[J].中国实用外科杂志,2004,24(6):341-343.

[2] 陈海红,李华茵,何礼贤.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的耐药机制研究进展[J].中国呼及危重监护杂志,2010,9(4):439-422.

[3] Neumann UP,Langrehr JM,Kaisers U,et al.Simultaneous splenectomy increases risk for opportunistic pneumonia in patients after liver transplantation[J].Transpl Int,2006,15(3):226-232.

[4] 鲁艳,刘丽,胡小平,等.ICU鲍曼不动杆菌感染暴发流行调查及控制对策[J].中华全科医学,2011,3(9):392-393.

[5] 瞿洪平,杨莉,王枫,等.泛耐药鲍曼不动杆菌院内感染的防治体会:附4例报告[J].内科理论与实践,2006,(2):134.

[6] 张国俊,刘景春,张淑彩.院内获得性支气管肺部感染的病原学及药敏分析[J].中华医院感染学杂志,2000,10(4):309-310.

R473.5

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：1671-8194（2014）31-0316-02

*通讯作者:E-mail: gy060227@163.com