46例颅脑外伤后脑脊液漏的治疗体会

王述煊

（辽宁省大连市金州区第一人民医院神经外科，辽宁 大连 116100）

46例颅脑外伤后脑脊液漏的治疗体会

王述煊

（辽宁省大连市金州区第一人民医院神经外科，辽宁 大连 116100）

目的 探讨脑外伤引起的脑脊液漏的原因及治疗措施。方法 回顾分析46例因颅脑外伤后引发脑脊液漏患者的临床资料。结果 44例脑脊液漏患者，经体位引流及腰大池引流，应用抗生素等保守治疗手段，漏口均愈合，2例行开颅脑脊液修补术。结论 颅脑外伤及外伤手术后致脑脊液漏，大多采用改变体位，应用抗生素预防感染，腰大池持续常压引流是可以治愈的。

颅脑外伤；脑脊液漏

脑脊液漏主要原因为颅脑外伤致颅底硬脑膜及蛛网膜同时被撕破，导致脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏。其次为开颅术后脑脊液通过硬脑膜漏口流入筋膜下间隙，同时空气进入颅内产生气颅，容易发生切口和脑膜感染。主要表现为脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏，脑脊液切口漏及少见的脑脊液眼漏。大多数脑脊液漏经保守治疗，可以治愈。只有少数需开颅手术。我院自2000年～2013年共收治46例脑脊液漏患者，伴有轻度或中度颅脑外伤。根据脑脊液漏的原因，分类进行治疗，取得了良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组病例46例，其中男39例，女7例，年龄14～70岁，平均年龄41岁。其中脑脊液鼻漏21例，脑脊液耳漏12例，脑脊液切口漏10例，脑脊液耳鼻漏2例，脑脊液眼漏1例。

1.2 诊断方法：患者头部外伤后出现熊猫眼征，广泛球结膜下瘀血斑，耳廓后瘀斑，伴有鼻腔及外耳道有血性液体流出，液体颜色逐渐变成淡血性、淡黄色至清亮。或手术后切口敷料渗出较多，切口裂开、不愈合，漏出液体大多为淡黄色。颅底骨折经常伴有脑神经的损伤，需仔细检查。实验室检查：有时漏出液与局部分泌物及血液难以区分，可以行实验室检查。测流出液体糖定量实验，GLU在1.9 mmol/L（35 mg/dL）以上时，可以确定为脑脊液。具体漏口位置如不明确，可以通过颅底薄扫CT及颅底三维重建查找，也可以经腰椎穿刺，注入水溶性非离子型对比剂，如碘普罗胺。患者头低俯卧位，半小时后行CT扫描，大多可以发现漏口位置。

1.3 治疗方法：对于大多数脑脊液漏患者，给予保守治疗，能取得良好效果。根据患者情况采用头高位、半卧位或坐位等体位治疗。避免擤鼻，咳嗽，用力屏气，保持大便通畅，禁止挖耳，抠鼻，清洁且勿堵塞鼻腔及外耳道，应用抗生素预防感染，根据患者状况，适当应用脱水药物或服用减少脑脊液分泌药物如醋氮酰胺等处理。大多数患者1～2周内漏口愈合，脑脊液漏停止。少数患者经以上保守治疗后，脑脊液漏无明显改善，可以行持续腰大池引流，也可以治愈。极少数患者脑脊液漏超过1个月者需手术修补漏口。

2 结 果

本组病例46例患者中经体位引流等一般保守治疗治愈40例。4例患者经一般保守治疗5 d不见好转，行腰大池持续引流5～10 d，脑脊液漏愈合；剩余2例患者均为脑脊液鼻漏，颅前窝粉碎骨折严重，行腰大池引流无明显效果，接近1个月未愈合，行颅底三维重建CT扫描，确定漏口位置，开颅行缺损处骨蜡封堵，生物胶肌肉填塞，取自体筋膜瓣加固，严密缝合硬膜，术后重新置腰大池引流5 d，脑脊液漏治愈。46例患者随访1～8个月，未复发。

3 讨 论

脑脊液鼻漏原因多为外伤致前颅底骨折，颅前窝为眼眶顶板，十分薄弱，易破，两侧眶顶的中间是筛板，因颅底与硬膜粘连紧密，当骨折累及眶顶和筛骨，颅底硬脑膜及蛛网膜同时被撕裂，可出现脑脊液经额窦或筛窦由单侧或双侧鼻孔流出。若筛板或视神经管骨折时，可合并嗅神经或视神经损伤，若眼眶内出血可导致眼球突出。如骨折线向中颅凹延伸，累及蝶骨，也可以出现鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。坐起时，鼻腔流液增加，平卧时减少。脑脊液鼻漏临床上最多见，大多数经保守治疗可以治愈。少数病例因前颅底骨折漏口较大，或手术时未能用骨蜡封闭好额窦，硬膜缝合不严密，术中硬膜缺损未及时修补，这种情况可以行腰大池引流。可选L3～4或L4～5棘突间隙置引流管，持续常压引流。腰大池引流可以转移脑脊液外漏方向，降低颅内压，腰大池引流可保留10～15 d，促进漏口愈合。但需要注意的是控制成人引流量10 mL/h（2～5滴/分）左右比较合适，防止低颅压及气颅发生。在腰大池引流同时，要测颅内压，每天做脑脊液化验，应用抗生素，警惕颅内感染发生。如患者脑水肿较重，颅内压偏高，禁用腰大池引流。

脑脊液耳漏原因为颅中凹骨折累及颞骨岩部骨室，当脑膜、骨膜及鼓膜同时破裂时，有耳漏，所以发生率较鼻漏低。如鼓膜完整，脑脊液经咽鼓管流向咽部，常误诊为鼻漏，患者可有耳内流动异物感，耳鸣，听力下降。因鼓膜较小，破裂后容易被凝血块堵住漏口，所以脑脊液耳漏愈合最快，治愈率最高。手术引起脑脊液耳漏主要是因为术中乳突气房开放，未用骨蜡封堵及硬膜缝合不严所致。脑脊液耳漏应与中耳炎鉴别。少数慢性中耳炎也可以引起脑脊液耳漏。

脑脊液切口漏原因为开颅手术后，颅内压较高，脑脊液从缝合薄弱处流出。最根本防治方法是术中严密缝合硬脑膜及头皮各层，术中硬膜缺损时，可以用颞肌筋膜、颅骨骨膜或人工硬膜修补。如出现脑脊液切口漏，经抬高头部或半卧位等治疗，效果不佳，单纯采用清创缝合头皮漏口或应用脱水药物及脑脊液分泌抑制药物，往往无效。可以行腰大池持续引流，通过改变脑脊液流动方向，有利于漏口愈合。特别注意的是在清创缝合漏口时，麻药不要进入到蛛网膜下腔，以免引起脊髓休克。

总之，颅脑外伤及外伤手术后致脑脊液漏，大多采用改变体位，应用抗生素预防感染，腰大池持续常压引流是可以治愈的，仅有极少数脑脊液漏迁延不愈超过1个月的需要手术治疗。

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